Operácia je vždy druhé najlepšie riešenie. To najlepšie je, ak sa dá namiesto nej spraviť ešte niečo iné,“ napísal John Kirklin. Prekvapivo ide o lekára, ktorý operoval takmer denne a významne prispel k zdokonaleniu chirurgickej techniky.
Operácia – „to druhé najlepšie“ – v oftalmológii však pre mnohých ľudí znamená, že sa im vráti stratené. A ako vieme, nájsť stratené pre nás často znamená viac, než objaviť nové. Naše okná do duše totiž znamenajú aj okná do sveta.
Našťastie, vďaka pokročilej technike a špecializácii odborníkov v súčasnosti mnohé operácie očí predstavujú malé riziko. Navyše, často sa nemusia robiť v celkovej anestézii a zákrok trvá pár minút, čo je pre pacienta tiež znesiteľné.
S akými problémami sa teda môžeme do rúk oftalmochirurgov dostať? Podľa toho, v ktorej časti oka sa problém nachádza, rozlišujeme operácie predného a zadného segmentu.
Predná časť oka a jeho okolie
Chalazeon
Zápal mazovej žliazky na okraji viečka, ktorý sa lieči podávaním antibiotík vo forme kvapiek do oka. Ak chalazeon (tzv. jačmeň) na viečku pretrváva aj po 2 – 3 mesiacoch, nasleduje jeho chirurgické odstránenie, ktoré spočíva v narezaní a odstránení nahromadeného sekrétu a odstránení tenkého puzdra, ktoré ho obaľuje. Zákrok sa robí v lokálnej anestézii z vnútornej strany viečka.
Xantelazmy
Žltobelavé útvary na horných a dolných viečkach, ktoré vznikajú v dôsledku ukladania tukových depozitov do kože. Odstraňujú sa z kozmetického hľadiska. Zákrok sa robí v lokálnej anestézii.
Slzné cesty
V prípade nepriechodnosti slzných bodov alebo ciest sa robí chirurgický zákrok, ktorí ich spriechodní. Tento zákrok je endoskopický (robí sa kombinovane cez slzný bod a cez nosovú dutinu) a nazýva sa dakryocystorinostómia. Slzný vak sa spojí s nosnou dutinou prostredníctvom implantátu, ktorý umožní odtok sĺz zo spojovkového vaku do nosa a zabezpečí, aby slzy nepretekali cez očné viečka. Vzhľadom na endoskopický prístup cez nosnú dutinu zákrok robia ORL špecialisti v spolupráci s oftalmológom.
Entropium
Ide väčšinou o získanú poruchu postavenia mihalnice (najčastejšie dolnej), pri ktorej sa spodné očné viečko stáča svojím okrajom spolu s riasami smerom k oku. To dráždi rohovku a vedie k zhoršeniu zraku, svetloplachosti, zápalom rohovky. Zvyčajne sú postihnuté obe oči.
Ectropium
Je opačný defekt viečka, ktoré je uvoľnené a vytáča sa smerom von od oka. Oko je tak viac odhalené, náchylnejšie na alergie, bakteriálne zápaly spojiviek, syndróm suchého oka. Tento problém sa vyskytuje častejšie u starších ľudí. Princípom operačného zákroku pri entropiu aj ektropiu je dosiahnuť správne, rovnobežné postavenie viečok. Dosiahne sa to v ľahších prípadoch pomocou stehov (pri entropiu), ktoré viečko udržujú v správnom postavení. V ťažších prípadoch (s väčšou horizontálnou laxitou – uvoľnenosťou viečka) je viečko potrebné napnúť jeho skrátením.
Pterygium
Pterygium rohovky je ružovkasté tkanivo rastúce smerom od vnútorného kútika oka k rohovke, často až do stredu rohovky. Táto porucha sa môže vyskytnúť hlavne u ľudí, ktorí sa veľa pohybujú vonku, sú nadmerne vystavení UV žiareniu bez ochranných okuliarov, pohybujú sa v prašnom alebo veľmi suchom prostredí.
Metódou liečby je jeho chirurgické odstránenie často aj v kombinácii s transplantáciou amniovej membrány alebo s použitím antimetabolitov (látky používané na liečbu nádorov, napr. mitomycín C). Amniová membrána sa získava z placenty plodu a používa sa na opravu poškodených vrstiev oka, pretože má výrazný antiadhezívny a antifi brotický účinok. Má tiež protizápalový účinok, a keďže obsahuje veľa rastových faktorov, uľahčuje vytváranie nových buniek, preto sa využíva aj pri iných operáciách oka. Na prevenciu alebo spomalenie ochorenia nie je žiadna liečba.
Katarakta
Medzi najčastejšie operácie v oftalmológii patria operácie katarakty – sivého zákalu. Sivý zákal je častým ochorením hlavne starších ľudí – rôzne štádiá katarakty má takmer polovica ľudí nad 70 rokov. Ide o zakalenie inak priezračnej šošovky, ktoré väčšinou vzniká prirodzeným starnutím, no zriedkavo môže byť spôsobené úrazom oka, rôznymi chorobami, užívaním určitých liekov a podobne.
V dôsledku zakalenia šošovky majú pacienti zahmlené videnie, čo výrazne zhoršuje ich videnie v šere alebo v noci, čítanie, rozoznávanie predmetov. Medikamentózna liečba ani nosenie okuliarov nemajú účinok, preto je jediným riešením operácia.
Ako sa jej vyhnúť?
Ako prevencia pred kataraktou sa odporúča zdravá strava bohatá na antioxidanty, vitamín B, kyselinu listovú a vyhýbať sa fajčeniu. Ale keďže veku a starnutiu sa vyhnúť nevieme, je viac ako pravdepodobné, že každý z nás bude mať v určitom veku kataraktu.
Princípom operácie sivého zákalu je odstránenie skalenej šošovky, pričom jej obal (puzdro) sa ponecháva a slúži nám ako fixačný vak, do ktorého implantujeme novú – umelú šošovku. Zakalená šošovka sa odstraňuje tzv. fakoemulzifikáciou, čo je sonda využívajúca energiu ultrazvuku na deštrukciu šošovky na fragmenty, ktoré sa následne z oka odsajú.
Dnes je štandardom operácia katarakty ambulantnou formou – t. j. bez nutnosti hospitalizácie pacienta. Je to vďaka modernému prístrojovému vybaveniu a moderným typom umelých šošoviek, ktoré sa pri operácii do oka implantujú. Tieto dnes implantujeme do oka cez 1,8 – 2,2 mm rez, pričom sú asi 6 mm veľké. Je to umožnené ich zmenšením pomocou zloženia (foldovaním), pričom v oku sa vystrú a opäť tak nadobudnú svoju pôvodnú veľkosť.
Každý rok prichádzajú nové, stále modernejšie typy umelých šošoviek, ktoré majú okrem výborných optických vlastností s nulovou alebo mierne negatívnou sférickou aberáciou, asférickou úpravou zadnej plochy aj niektoré doplnkové vlastnosti, napr. žltý filter, ktorý znižuje prestup modrého svetla do oka. Tým znižuje riziko rozvoja vekom podmienenej degenerácie žltej škvrny oka. Dnes sú prakticky všetky umelé šošovky foldovateľné a môžeme ich implantovať malým rezom, ktorý sa nemusí šiť, a aj jeho hojenie je rýchlejšie.
Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii. Ako anestetikum sa použijú len anestetické očné kvapky, alebo sa pod spojovku aplikuje malé množstvo anestetika. Výkon trvá asi 10 minút.
Keratokonus
Ide o nezápalové ochorenie rohovky, ktoré ju oslabuje a nepravidelne deformuje, čo má za následok skreslené videnie. Presná príčina vzniku keratokonusu nie je známa, ale predpokladajú sa vrodené predispozície. V ľahkých formách sa dá korigovať nosením okuliarov alebo kontaktných šošoviek, neskôr nosením tvrdých šošoviek.
Na stabilizáciu ochorenia sa používa CCL – Collagen Corneal Cross Linking. Nejde o chirurgický zákrok, ale o kombináciu pôsobenia látky citlivej na svetlo (ribofl avín, známy ako vitamín B2) a UV žiarenia. Najprv sa teda na rohovku kvapne riboflavín, a potom sa zafixuje UV žiarením. Tento proces nazývame fotopolymerizácia. Vo vážnych stavoch deformácia rohovky jednak výrazne zhoršuje videnie, a tiež hrozí pretrhnutie rohovky, preto sa pristupuje k operácii. Často ide o transplantáciu celej hrúbky rohovky alebo jej časti či vkladanie intrastromálnych prstencov.
Keratoplastika
Transplantácia rohovky sa nazýva keratoplastika. Poškodené tkanivo sa nahradí novým od darcu. Podľa rozsahu sa môže nahradiť celá rohovka (tzv. perforujúca keratoplastika) alebo iba jej časť (lamelárna keratoplastika). Hoci je tento druh transplantácie zložitejší, čiastočná transplantácia rohovky zvyčajne máva menej komplikácií než perforujúca – regenerácia po operácii prebieha rýchlejšie a aj riziko odmietnutia nového štepu je nižšie.
Na druhej strane, zlepšenie zraku pri čiastočnej keratoplastike je menej výrazné než pri celkovej. O druhu keratoplastiky rozhoduje špecialista na základe viacerých kritérií. K rizikám zákroku patrí okrem odmietnutia novej rohovky aj infekcia, astigmatizmus a glaukóm. Riziko odmietnutia štepu je asi 8 % a operáciu možno opakovať.
Termokeratoplastika
Iným druhom zákroku na riešenie deformovanej rohovky (keratokonusu) je termokeratoplastika. Je to moderná laserová metóda, ktorá sa využíva pomerne málo, pretože jej efektívnosť nie je taká dobrá ako pri iných metódach. Vypuklá rohovka sa pri termokeratoplastike oplošťuje laserom. Kontrolovaným zahrievaním sa kolagénové bunky na rohovke začnú preskupovať a zhlukovať, čo v mieste pôsobenia mení hrúbku rohovky. Želaným účinkom je dosiahnuť ideálne zakrivenie.
Implantácia intrastromálnych prstencov
ICRS je zavedenie malých polprstencov z Perspexu (plexiskla) do rohovky, čo zmení lomivosť svetla v oku. Pôvodne sa táto metóda využívala na korekciu krátkozrakosti (až do dioptrií ‒3,0) a astigmatizmu (do 1,0). Implantáty sa dajú opäť vybrať, a preto sa dá operácia ľahšie zopakovať. Možnými rizikami sú infekcia a zhoršené nočné videnie. Oproti keratoplastike je zákrok rýchlejší a jednoduchší.
Refrakčné chyby
Azda najznámejšími operáciami, s ktorými sa bežne stretávame, sú operácie rohovky na odstránenie krátkozrakosti alebo ďalekozrakosti. Sú to pomerne finančne náročné zákroky. Robia sa tzv. excimerovým laserom.
Laser
Novou metódou odstraňovania refrakčných chýb je používanie lasera, ktorý zmení zakrivenie rohovky na fotochemickom princípe. Zákrok sa robí u ľudí, ktorí majú stabilizovanú krátkozrakosť – za posledné 2 – 3 roky sa im nezhoršili dioptrie. Preto sa odporúča vek minimálne 18 rokov.
Operácia trvá pár minút a je riadená počítačom: najprv sa odstráni vrchná časť rohovky, na odkrytú plochu sa nechá pôsobiť lúč excimerového lasera, ktorý odparí jej časť bez toho, aby vytvoril jazvičky. Potom sa odrezaná povrchová vrstva rohovky položí späť a oko sa zalepí, aby sa rohovka zregenerovala.
Typy zákrokov excimerovým laserom
PRK (fotorefraktívna keratektómia)
Po mechanickom odstránení povrchovej časti rohovky – epitelu, pôsobí excimerovým laserom na vlastnú strómu rohovky a odstráni sa niekoľko mikrometrov hrubá vrstvička tkaniva. Laser je riadený počítačom, ktorý po zadaní presných vstupných údajov, ako sú počet dioptrií, zakrivenie rohovky, osi jej zakrivenia, hrúbka rohovky a pod. vypočíta, navrhne a zobrazí zónu operácie a hĺbku ablácie. Pooperačná bolestivosť je veľmi individuálna a trvá 2 – 3 dni.
LASEK (laser epitelial keratomileusis)
Technika, pri ktorej sa pôsobením alkoholu uvoľní epitel rohovky, ten sa odklopí a excimerovým laserom sa odstráni potrebná časť tkaniva rohovky. Potom sa epitel znovu priloží na pôvodné miesto a nasadí sa kontaktná šošovka, ktorá sa ponechá na oku 2 – 4 dni. Bolestivosť po operácii je nižšia ako u PRK a hojenie je rýchlejšie.
LASIK (laser in situ keratomileusis)
Operačná technika, ktorá sa vykonáva špeciálnym rezným systémom, tzv. mikrokeratómom. Ten sa pomocou vákua prisaje k rohovke a odreže lamelu hrubú 90 – 160 mikrometrov. Tá sa odklopí a excimerovým laserom sa odstráni potrebná časť strómy rohovky. Potom sa lamela priloží na pôvodné miesto, adhezívne sa prisaje a operácia je ukončená.
Výhodou tejto operácie je, že pacient má výrazne zlepšenie videnia už v priebehu prvého dňa, nemá temer žiadne pooperačné bolesti alebo iný diskomfort. Hlavnou výhodou je, že aj u očí s vyššími dioptriami ako -7,0 sú výsledky lepšie a stabilnejšie.
EPI-LASIK
Metóda zavedená do praxe koncom roku 2003. Spája výhody LASIKU a LASEKU. Podstata je v tom, že špeciálnym mikrokeratómom, ktorým sa podobne ako u LASIKU odreže, ale len lamela epitelu rohovky hrúbky 40 – 60 mikrometrov. Lamela sa opatrne odklopí, urobí sa excimerová laserová ablácia a lamela sa priloží späť na pôvodné miesto.
Výhody EPI-LASIKu oproti PRK sú v rýchlejšom, podstatne menej bolestivom a nekomplikovanom pooperačnom hojení, a oproti LASEKu je výhoda v tom, že odpadá pôsobenie alkoholu na rohovku, a preto je hojenie rýchlejšie, lepšie a bez komplikácií.
Oproti LASIKu je nevýhodou o niečo väčší pooperačný diskomfort v zmysle mierneho rezania operovaného oka. Výhodou je, že rez nezasahuje do strómy rohovky, čím odpadajú vážne komplikácie počas operácie. Presné a ostré mechanické oddelenie epitelu od stromy rohovky dáva predpoklad pre nekomplikované pooperačné hojenie z hľadiska jazvenia. Tým možno po EPI-LASIKu dosahovať presnejšie pooperačné výsledky, a môže byť urobená aj u športovcov vykonávajúcich kontaktné športy (napr. box), pričom LASIK nie je vhodný pre kontaktné športy, pretože hrozí posunutie lamely rohovkovej strómy po zásahu oka.
PRK je z hľadiska pooperačného komfortu najviac bolestivá. Rozhodnutie o tom, ktorý spôsob operácie sa pacientovi odporučí, urobí lekár po kompletnom očnom vyšetrení a dôkladnom rozhovore s pacientom.
Operácie zadného segmentu oka
K hlavným operáciám zadného segmentu oka patrí tzv. vitrektómia. Odstraňuje sa ňou sklovec. Samotný zákrok je známy vyše 30 rokov. Rozlišujeme prednú vitrektómiu, pri ktorej sa odstráni predná časť sklovca, napríklad pri komplikácii pri operácii katarakty, kedy nám praskne puzdro šošovky.
Druhým typom je vitrektómia pars plana (PPV) – tento zákrok je veľmi náročný, preto sa vykonáva iba v špecializovaných pracoviskách. Pomocou PPV sa odstraňuje zmenený, napr. zakrvácaný sklovec (najčastejšie pri diabetickej retinopatii) alebo sklovec podieľajúci sa na vzniku odlúpenia sietnice. Ošetrenie odlúpenej sietnice patrí k pomerne častým zákrokom. Môže nastať u pacientov s vyššou krátkozrakosťou, po úraze, ťažšom zápale alebo pri vnútroočnom nádore.
V určitých prípadoch sa dá sietnica operovať aj tzv. vonkajším prístupom, kedy sa na bielko oka našíva penová plomba. Tá svojou impresiou v oku spôsobí znovupriloženie sietnice a jazvením navodeným premrazením trhliny sietnice sa táto fixuje k spodine. Ak je príčinou odlúpenie sietnice, je trhlina lokalizovaná v hornej časti oka, môže sa na jej znovupriloženie využiť aj aplikácia plynu do vnútra oka. Ten svojím tlakom trhlinu pritlačí ku spodine. Premrazením tohto miesta dosiahneme, že aj po vstrebaní plynu sietnica ostáva fixovaná na mieste.
Operácie zadného segmentu oka nezriedka trvajú 1 – 2 hod. a spravidla sa robia pri retrobulbárnej anestézii, kedy sa anestetikum ihlou aplikuje za oko. U detí, psychiatrických alebo nepokojných pacientov sa tiež pristupuje k celkovej anestézii. Vo všeobecnosti sú operácie zadného segmentu náročnejšie a vyžadujú si v súčasnosti ešte hospitalizáciu, ale perspektívne sa budú vykonávať podobne ako operácie sivého zákalu formou ambulantnej chirurgie.
Ilustračná fotografia
1 odpovedí na “Operácie oka: Pozrime sa na ne zblízka”