Interview
Príznaky(Zdroj foto: Shutterstock.com)
Psoriáza významne znižuje kvalitu života, a hoci sa nedá vyliečiť, súčasné terapeutické možnosti vedia dostať ochorenie pod kontrolu a zlepšiť pacientov život.
K najmodernejším liečebným metódam patrí biologická liečba, ktorá dokáže priaznivo ovplyvniť priebeh imunologických reakcií, ktoré vedú ku vzniku tohto chronického autoimunitného ochorenia.
O fungovaní biologickej liečby, indikačných kritériách a mnohých ďalších aspektoch tejto terapie hovorí dermatológ MUDr. Tomáš Kampe, MPH, primár na Klinike dermatovenerológie Univerzitnej nemocnice L. Pasteura Košice.
Aký je mechanizmus účinku biologických liekov, ktoré sa využívajú v liečbe psoriázy?
Vedecké poznatky za niekoľko ostatných desaťročí preukázali, že zmeny kožných buniek, keratinocytov, ktoré charakterizujú psoriázu, vyvolávajú aktivované biele krvinky typu T, tzv. T-bunky. To viedlo k zmene smerovania vývoja nových liekov a štúdií, hodnotiacich ich účinnosť na imunologické dráhy. Práve na tieto kľúčové dráhy – a na molekuly, ktoré v nich zohrávajú najdôležitejšiu úlohu – sú zamerané účinky biologík. Keďže účinky týchto molekúl, tzv. cytokínov, sú blokované cielene, prvýkrát môžeme hovoriť o skutočne cielenej liečbe psoriázy.
V akých formách sa podávajú biologiká na liečbu psoriázy?
Všetky biologiká sa podávajú vo forme injekcií, aplikovaných či už podkožne, alebo do infúzneho roztoku. Jednoduchosť aplikačných pier pre podkožné podanie umožňuje, aby si pacienti mohli aplikovať liečivo aj doma.
Kombinujú sa biologické lieky s inými, nebiologickými liekmi?
Áno, ale v presne vymedzených prípadoch, napríklad pri prechodnom zhoršení nálezu na koži alebo kĺboch, po prekonaní infekčných ochorení, alebo vplyvom iných zhoršujúcich, veľmi intenzívnych faktorov. Kombinovaná liečba je zvyčajne dočasná, kým sa stav pacienta znovu neupraví.
Možno kombinovať súčasne viacero biologických liekov?
Nie. O takejto možnosti vedenia biologickej liečby sa síce uvažuje, ale v súčasnosti sa biologiká nepodávajú súčasne.
Aké nežiaduce účinky a komplikácie hrozia pacientom na biologickej liečbe psoriázy?
Aj biologiká, tak ako každé liečivo, môžu mať nežiaduce účinky. No na základe dlhoročného zberu bezpečnostných údajov zo štúdií a z registrov pacientov, ktorí sú liečení biologikami, tieto liečivá majú vynikajúci bezpečnostný profil. K najčastejšie hláseným nežiaducim účinkom patrí zvýšený výskyt infekcií, napr. horných dýchacích ciest, alebo reakcie v mieste vpichov, väčšinou však ide o reakcie mierneho charakteru, čo si nevyžaduje ukončenie liečby a tieto stavy sú zvládnuteľné bežnými liečebnými postupmi.
Aké závažné musia byť nežiaduce účinky, aby sa musela liečba ukončiť?
Úvaha o ukončení biologickej liečby je vždy individuálna a závisí od charakteru nežiaducej reakcie. Ak sa vyskytne napr. alergická reakcia na liečivo, liečba musí byť ukončená. Nezávisle od biologickej liečby však pacient môže dostať napr. srdcový infarkt, pretože bol dlhoročný fajčiar a mal nadváhu; aj pri takýchto ochoreniach je možné – po stabilizácii stavu u pacienta – s biologickou liečbou pokračovať. Najčastejším dôvodom ukončenia liečby je však strata jej účinnosti.
Ak sa u pacienta objavia nežiaduce účinky, ako sa postupuje?
U pacienta liečeného biologikami sa pri pravidelných kontrolách sledujú všetky možné nežiaduce účinky. Podľa ich charakteru a závažnosti potom lekár rozhoduje o ďalšom postupe. Najčastejším dôvodom krátkodobého prerušenia je napríklad infekcia dýchacích ciest a užívanie antibiotík, po preliečení infekcie je možné v liečbe pokračovať.
Ako často sa stretávate s pacientmi, ktorým nemožno indikovať žiadnu biologickú liečbu?
S pacientmi, ktorým nie je možné indikovať biologickú liečbu, sa stretávame veľmi vzácne. Ide o pacientov, u ktorých sa v rámci predprípravných vyšetrení pred liečbou zistí napr. onkologické ochorenie alebo závažné srdcovo-cievne, prípadne neurologické ochorenie, kde biologická nie je vhodná, alebo je tzv. kontraindikovaná, to znamená, že pacient ju nemôže užívať.
V prípade biologických liekov sú pomerne prísne stanovené indikačné kritériá. Aké sú v liečbe psoriázy?
Biologická liečba psoriázy je možná len pri tzv. chronickej ložiskovej psoriáze, čo je najčastejšia forma ochorenia. Nie je teda určená pre iné typy psoriázy. Ochorenie musí mať presne stanovenú minimálnu závažnosť, ktorú určujeme výpočtom špecifických hodnotiacich indexov, pričom pacient musel v minulosti absolvovať systémovú liečbu inými liekmi na psoriázu, ktoré však neboli dostatočne účinné, alebo sa vyskytli nežiaduce účinky, prípadne sú tu prekážky z titulu iných ochorení, pre ktoré túto liečbu nemohol dostať.
Aké vyšetrenia musí podstúpiť pacient pred začatím liečby biologikami?
Protokol so žiadosťou o schválenie a úhradu biologickej liečby zdravotnou poisťovňou obsahuje presne stanovené vyšetrenia, ktoré pacient musí absolvovať. Okrem krvných testov, ide o vyšetrenia, ktoré sú zamerané hlavne na nádorové a infekčné choroby, ako sú tuberkulóza, nosovo-krčno-ušné a stomatologické infekcie, u žien je požadovaný aj nález gynekológa, u mužov zase urológa.
Aké sú kontraindikácie biologickej liečby psoriázy? Zohráva rolu aj adherencia (prístup) pacienta k liečbe? Môže byť kontraindikáciou aj psychiatrická diagnóza?
Najdôležitejšou kontraindikáciou sú aktívne infekcie, väčšina nádorových ochorení a závažné srdcovo-cievne choroby, pri niektorých biologikách – vzhľadom na ich mechanizmus účinku – aj roztrúsená skleróza. Pre úspešnosť liečby a zabezpečenie bezpečnostných kontrol je, samozrejme, nevyhnutné, aby pacient pri liečbe spolupracoval a tieto kontroly absolvoval. Rovnako je dôležité, aby sa naučil, ako liek správne aplikovať. Tu chcem ale povedať, že podanie je, pochopiteľne, možné aj v ambulancii obvodného lekára, kožného lekára v mieste bydliska, či priamo v našom centre pre biologickú liečbu. U pacienta, ktorý svojvoľne prerušuje terapiu, nechodí na pravidelné kontroly a nedodržiava odporúčania lekára, samozrejme, takáto liečba možná nie je.
Kedy je nutné liečbu biologickými liekmi ukončiť?
Ako som už spomenul, okrem výskytu nežiaducich účinkov je najčastejším dôvodom ukončenia liečby strata jej účinnosti. Treba si uvedomiť, že imunitné mechanizmy u psoriázy a zmena fungovania imunitného systému sú príliš zložité a individuálne, a pred začatím akejkoľvek liečby sa nedá vopred predpovedať výsledok. Časom môže u niektorých pacientov dôjsť – či už pre faktory na strane pacienta, alebo na strane lieku – k strate pôvodne vynikajúcej odpovede. V takýchto prípadoch, ak sa nám nepodarí odhaliť príčinu zlyhania, je namieste zámena napr. za biologikum s iným mechanizmom účinku.
Ak sa pre infekčné ochorenie alebo pre iné dôvody musí liečba biologikami prerušiť, ako sa ďalej postupuje? Môže sa v liečbe po určitom čase pokračovať, alebo sa musí prejsť na iný biologický liek?
Bežné infekcie, liečené antibiotikami, sa nepovažujú za závažné nežiaduce účinky, a po preliečení zápalu je možné pokračovať v liečbe tým istým biologikom. Viaceré štúdie u rôznych biologík preukazujú rovnakú účinnosť aj po prerušení liečby. Naopak, u niektorých biologík sa – pre možný vznik protilátok proti biologiku – prerušované podávanie výslovne neodporúča. Tieto protilátky môžu byť zodpovedné napr. za alergické reakcie pri ďalšom podávaní liečiva.
Ak pacient preruší liečbu biologickým liekom z vlastného rozhodnutia, je možné, že mu po prehodnotení situácie môže byť biologická liečba – ak budú splnené indikačné kritériá – znova indikovaná?
Z medicínskeho hľadiska určite áno, ak bude indikácia biologickej liečby ďalej pretrvávať. Častým dôvodom prerušenia liečby je napr. plánované tehotenstvo, no po jeho ukončení a ukončení dojčenia môžeme v liečbe pokračovať. O úhrade biologickej liečby ale rozhoduje zdravotná poisťovňa – jej pohľad na prerušenie terapie z rozhodnutia pacienta môže byť niekedy odlišný.
Ak je biologická liečba psoriázy úspešná, v koľkých percentách prípadov sa podarí dosiahnuť úplne čistú kožu bez ložísk?
Podľa výsledkov klinických štúdií a sledovaní v pacientskych registroch môže stav čistej kože, v závislosti od typu biologika, dosiahnuť až polovica liečených pacientov. Treba si však uvedomiť, že aj menšie, ale výrazné zlepšenie stavu ochorenia, napr. u pacientov, ktorá trpia psoriázou celé desaťročia, je z ich pohľadu hodnotené vysoko pozitívne, lebo im ponúka úplne inú kvalitu života, akú doposiaľ nepoznali.
Možno kombinovať biologické lieky na psoriázu s biologikami na liečbu psoriatickej artritídy?
Takéto kombinácie nie sú nutné, pretože viacero biologík preukazuje účinnosť tak pri kožnej forme ochorenia, ako pri psoriatickej artritíde. Pri výskyte oboch ochorení u jedného pacienta je teda možné oba stavy liečiť jedným liekom, čo je nesporne obrovským prínosom a výhodou biologickej liečby.
Je biologická liečba doživotnou liečbou, alebo ju pacient užíva len určitý, vymedzený čas?
V zásade možno konštatovať, že ak pacient liečbu dobre znáša, je efektívna a nezmení sa spôsob jej úhrady, pacient môže biologikum užívať doživotne. V súčasnosti sa zároveň objavuje veľa dôkazov o možnom pozitívnom vplyve včasného začatia biologickej liečby u pacientov so závažnou psoriázou, a to na výskyt tzv. komorbidít, ako sú napr. srdcovo-cievne ochorenia, ktoré sa u týchto pacientov – vzhľadom na podobnosť zápalových ciest – vyskytujú oveľa častejšie, ako u pacientov bez psoriázy. Na potvrdenie týchto hypotéz však budú potrebné ešte mnohé štúdie a hlavne dlhodobé sledovania pacientov liečených biologikami.
Tento článok vyšiel v tohtoročnom Dermato magazíne č. 1. Ak máte záujem o celý časopis, môžete si ho objednať tu.
