Interview(Zdroj foto: AdobeStock.com)
Biologická liečba je dnes považovaná za trend v medicíne či za liečbu budúcnosti. Najmä v oblasti neliečiteľných a ťažkých chronických ochorení, kde štandardná liečba neprináša želané výsledky.
O biologickej liečbe, jej prínose, rizikách a trendoch vo vývoji, sme sa rozprávali s odborným garantom nášho seriálu doc. MUDr. Milošom Jeseňákom, PhD.
Prečo považujete za dôležité venovať téme biologickej liečby špeciálnu pozornosť a hovoriť o nej?
Biologická liečba je čoraz častejšou súčasťou liečebných protokolov rôznych chronických aj závažných ochorení. Tak, ako sa kedysi biologická liečba začala používať v endokrinológii, tak sa postupne infiltrovala do reumatológie, imunológie, hematoonkológie.
Dnes naozaj už takmer nenachádzame odbor, v ktorom by sa nevyskytovala nejaká forma biologickej liečby.
Často sa tento typ liečby začína používať v liečbe ťažkých foriem ochorení, pri ktorých konvenčná alebo štandardná liečba, ktorá sa donedávna používala, zlyhala alebo nemala dostatočný účinok.
Na druhej strane, jej používanie často vzbudzuje zbytočné obavy alebo strach pacientov, či je takáto liečba naozaj nevyhnutná, či je bezpečná, či nesie nejaké riziká. Práve z týchto dvoch dôvodov je nevyhnutné o tom rozprávať a edukovať.
Čo priniesla biologická liečba pre Vás ako pre lekára?
Biologická liečba znamená pre každú špecializáciu trošku niečo iné. Máme špecializácie, ktoré sa s biologickou liečbou stretávajú už desiatky rokov, ako napríklad endokrinológovia, ktorí používajú inzulín alebo niektoré iné hormóny.
Potom sú tu špecializácie, kde je tento typ liečby relatívný nová alebo daná špecializácia nemá až toľko prípravkov, také široké portfólio. Takže pre mňa ako lekára závisí prínos biologickej liečby aj od toho, ktoré ochorenia chcem liečiť.
Z tých pozitívnych vecí však pre mňa biologická liečba znamená predovšetkým to, že naozaj prichádza pomoc pre pacientov pri ochoreniach alebo štádiách ochorení, ktoré sme doteraz nedokázali dostatočne zvládnuť pomocou klasickej liečby. Alebo, že napriek vysokým dávkam liekov sme neboli schopní dosiahnuť kontrolu nad daným ochorením. V takýchto prípadoch nastupuje biologická liečba.
Dnes už sú dokonca ochorenia, kde sa biologická liečba dostáva ako úplne prvá v liečbe, čiže hneď, keď dané ochorenie diagnostikujeme. Nie je už teda niečím rezervným, zásobným.
Čím skôr sa nasadí, tým skôr dokáže pacienta vrátiť do plnohodnotného života a zabrániť dlhodobým následkom neliečeného ochorenia. Väčšinou sú to napríklad niektoré raritné formy geneticky podmienených ochorení.
Pre mňa osobne, keďže som klinický imunológ, je samotná biologická liečba veľmi zaujímavá, pretože priamo odráža čoraz lepšie chápanie podstaty niektorých ochorení, rôzne mechanizmy, ktoré spôsobujú, že dané ochorenie vzniká alebo sa rozvíja. A práve na základe týchto nových poznatkov dochádza k rozvoju cielenej biologickej liečby.
Nemenej dôležité je to, že jednotlivé nástroje alebo formy výroby biologickej liečby sú opäť založené na zložitých imunologických postupoch či laboratórnych experimentoch.
Biologická liečba je naozaj priamo spojená s imunológiou od samého začiatku, z hľadiska vývoja, výroby, ale predovšetkým z hľadiska liečby imunitne podmienených ochorení.
Keď si vezmeme ochorenia reumatologické, hematologické, onkologické a pod., prakticky väčšina z nich je imunitne podmienená. Preto je biologická liečba zameraná z veľkej časti na ovplyvňovanie fungovania imunitného systému.
Takým drobným negatívom je, že biologická liečba nesie so sebou veľké finančné náklady, a s tým súvisí aj ďalšia administratívna záťaž – potreba komunikácie s poisťovňami, vypisovania výnimiek, opakované kontroly pacienta, dodržiavanie doby schválenia danej biologickej liečby a pod. Ten benefit, ktorý táto liečba prináša, však určite zatieňuje takéto drobnosti, ktoré lekára vyťažujú časovo.
Aké diagnózy alebo akí pacienti končia vo Vašich rukách?
Ak by som to mal povedať jednou vetou, my, klinickí imunológovia a alergológovia, máme v súčasnosti niekoľko foriem biologickej liečby, ktorá je určená na liečbu ťažkých alergických ochorení, ako aj vrodených porúch imunity.
Na jednej strane je to biologická liečba určená na liečbu ťažkých alergických ochorení, ako ťažká bronchiálna astma. Ide o pacientov, u ktorých napriek vysokým dávkam inhalačnej liečby či systémovej liečbe kortikoidmi, nie sme schopní dosiahnuť kontrolu nad ich ochorením.
V súčasnosti máme v týchto indikáciách dostupných približne štyri alebo päť molekúl biologickej liečby, ktoré dokážu podľa konkrétneho typu astmy dosiahnuť u pacientov kontrolu ich ochorenia.
Druhá biologická liečba, ktorú používame, je určená na liečbu ťažkého ekzému. Je to momentálne novinka, ktorá prichádza na Slovensko, a je určená pre pacientov, ktorí neodpovedajú dostatočne na iné možnosti, či už imunosupresíva, kortikoidy a iné lieky.
Z kožných ochorení ešte biologickú liečbu používame v manažmente chronickej spontánnej žihľavky, kde funguje neuveriteľne rýchlo a účinne prakticky u všetkých pacientov s nedostatočnou odpoveďou na inú, často vysokodávkovú antialergickú liečbu.
Tretia skupina biologickej liečby, s ktorou sa stretávam ako imunológ, sa používa pri vrodených poruchách imunity. Sú to napríklad tzv. periodické syndrómy horúčok, čo sú veľmi zriedkavým ochorením v našich podmienkach. Pacienti sa v týchto prípadoch priamo liečia biologickou liečbou, ktorá zabezpečí kontrolu nad ochorením, vymiznutie príznakov horúčky, bolesti kĺbov, brucha a podobne.
V neposlednom rade je tu biologická liečba, ktorá slúži na liečbu protilátkových porúch imunity. Istou formou biologickej liečby sú aj prípravky, ktoré sa vyrábajú z darcovskej plazmy, či už sú to protilátky, niektoré inhibičné faktory, ktoré vieme použiť v liečbe hereditárneho angioedému. Čiže ten alergológ alebo klinický imunológ používa biologickú liečbu tak v prípade ťažkých alergických ochorení, ako aj u vrodených porúch imunity.
Spomínali ste, že biologická liečba sa používa aj na onkologické, reumatické či kožné ochorenia. Čo majú tieto ochorenia spoločné?
Principiálne všetky tieto ochorenia, teda väčšina z nich, sa radí do veľkej skupiny tzv. imunitne podmienených ochorení. To znamená, že priamo súvisia s nejakou poškodenou alebo zmenenou funkciou imunitného systému.
Tieto ochorenia môžu mať v podstate dve stránky. Buď sú to ochorenia alebo stavy, keď je imunitný systém nadmerne aktívny, čo sú práve alergické ochorenia, ktoré som spomínal, alebo tzv. autoimunitné ochorenia, ktoré u nás majú v rukách najmä reumatológovia.
Na druhej strane máme stavy, keď imunitný systém funguje nedostatočne. Vtedy hovoríme o vrodených alebo získaných poruchách imunity a o stavoch, ktoré vedú k rozvoju nádorových ochorení. Tieto ochorenia majú v rukách klinickí imunológovia alebo hematoonkológovia.
V tomto prípade je takáto liečba zameraná práve na podporu protinádorovej imunity alebo je priamo zameraná proti nádorovému tkanivu, ktoré dokáže zlikvidovať a zneškodniť v organizme.
Takže aj keď sa jednotlivým ochoreniam venujú odborníci z rôznych špecializácií, prípadne v mnohých prípadoch aj spoločne, to, čo ich spája, je práve biologická liečba zameraná na konkrétne imunitné procesy v organizme.
Ako reagujú pacienti, keď sa dozvedia o potrebe biologickej liečby pre nich?
Tu asi možno rozdeliť pacientov do niekoľkých skupín. Niektorí pacienti doposiaľ nepočuli o biologickej liečbe, a keď začíname o tejto možnosti hovoriť, väčšinou sa im snažíme vysvetliť, že existujú možnosti veľmi špecifickej cielenej liečby, ktorá by im mohla pomôcť dosiahnuť kontrolu nad ochorením, ktorú sa nám nepodarilo dosiahnuť pomocou štandardnej liečby.
Potom je tu skupina pacientov, ktorí sa už stretli s nejakou formou biologickej liečby a na základe toho majú isté obavy, keďže máme určité skupiny biologických liekov, ktoré majú aj svoje riziká. Tým sa snažíme vysvetliť, že každý liek, či už chemický alebo biologický, má isté možnosti nežiaducich účinkov, resp. isté riziká, ktoré so sebou nesie. Tie sú však väčšinou zanedbateľné v porovnaní s benefitmi, ktoré pre pacientov liečba prináša.
Potom máme tretiu skupinu pacientov, ktorí plne dôverujú svojmu lekárovi a rešpektujú postupy, ktoré zvolil na základe svojich skúseností, klinických vedomostí, laboratórnych nálezov, poprípade iných špecifík ochorenia a zdravotného stavu konkrétneho pacienta.
Máme teda pacientov, ktorí sú trochu vyplašení, alebo povedzme, majú obavy či rešpekt. Tie sa väčšinou spájajú s tým, že majú pocit, že keď sa povie biologická liečba, tak už je to koncové štádium ochorenia, že biologická liečba znamená, že už pomaly nad nimi lámeme palicu.
Treba však povedať, že mnohé z ochorení dokážeme práve pomocou biologickej liečby dostať pod kontrolu a pacient sa zaradí do plnohodnotného kvalitného života a môže žiť úplne normálny život primeranej dĺžky tak ako zdravý jedinec.
Neplatí to však samozrejme rovnako pre všetky ochorenia. Zatiaľ, kým my, v imunológii alebo v reumatológii, naozaj biologickou liečbou vrátime pacienta späť do života, v prípade hematoonkologickej alebo onkologickej liečby hovoríme najmä o predĺžení života pacienta. Niekedy ide o niekoľko mesiacov, inokedy o pár rokov. To však tiež nie je vôbec málo, najmä keď liečba umožní zlepšiť pacientovi zároveň aj kvalitu jeho života.
Biologická liečba v týchto prípadoch teda dokáže tiež zabezpečiť istú kontrolu nad ochorením a minimálne spomaliť jeho progresiu. A to často práve v terminálnych, resp. ťažkých štádiách nádorových ochorení, kde iné možnosti zlyhávajú. Avšak dokonca aj v onkológii existujú pacienti, ktorí sa vyliečili pomocou biologickej liečby.
Čo sú podľa Vás teda tie najpodstatnejšie veci, ktoré by pacienti mali vedieť o biologickej liečbe?
V prvom rade treba povedať, že liečba, ktorá sa dostáva do klinickej praxe, je naozaj odskúšaná na relatívne veľkých počtoch pacientov, čiže ju všeobecne môžeme považovať za bezpečnú. Samozrejme, každý z liekov nesie isté riziko vedľajších príhod. Opäť však zdôrazňujem, že benefit pre daného pacienta je neporovnateľne väčší, ak berieme do úvahy nežiaduce účinky týchto liekov.
Navyše, pri správnom manažmente, dobrom sledovaní pacienta, pri vyhodnotení všetkých rizík, a zabezpečení všetkých preventívnych postupov, ktoré existujú pred samotným nasadením biologickej liečby, dokážeme v podstate úplne minimalizovať nežiaduce účinky tejto liečby.
Medzi štandardné postupy pred nasadením biologickej liečby patrí napríklad správna indikácia, vylúčenie niektorých chronických infekcií, ako napr. tuberkulóza, alebo je to očkovanie pacientov proti ovčím kiahňam či inými chýbajúcimi vakcínami. Pretože treba povedať, že tie najčastejšie nežiaduce účinky spojené s biologickou liečbou sa spájajú práve so zvýšeným rizikom infekcií.
Lekár, ktorý lieči biologickou liečbou, na základe svojich skúseností vie presne, čo má urobiť, aby predchádzal infekciám. A pokiaľ sa u pacienta nejaká infekcia rozvinie, mal by prísť k lekárovi na skorú kontrolu, aby mohol vyhodnotiť potrebu ďalších opatrení.
Na čo by sa pacienti mali pripraviť pred začiatkom užívania biologickej liečby?
Sú asi také dve základné veci, na ktoré by pacienti na biologickej liečbe mali byť pripravení. Tou prvou je, že v mnohých prípadoch sa liečba podáva v nemocničných alebo v iných špecializovaných centrách biologickej liečby. Nie je určená pre domácu liečbu, keďže pri niektorých formách môže hroziť povedzme alergická reakcia.
Druhou zásadnou vecou je, že vzhľadom na finančnú náročnosť liečby sa treba pripraviť na náročnejší proces schvaľovania liečby či kontroly pacienta. S tým môže súvisieť zvýšená frekvencia odberov a vyšetrení, ktoré sú potrebné na to, aby bolo odsledované správne podávanie biologickej liečby, jej účinnosť, ale aj bezpečnosť pacienta.
Ako vidíte trend vývoja biologickej liečby do budúcnosti?
Musím povedať, že ten trend je pre mňa veľmi fascinujúci. Najmä keď hovoríme o pravej biologickej liečbe, tzn. monoklonových protilátkach či niektorých regulačných bielkovinách, ktoré sa začali vyrábať veľmi špecifickými technológiami.
Čoraz častejšie sa, napríklad, najmä v prípade niektorých vrodených ochorení, začína hovoriť o biologickej liečbe, ktorá používa živé bunky konkrétneho pacienta z jeho imunitného systému. Prípadne rôzne vírusové nosiče, do ktorých sa včlení konkrétny gén, ktorý potom dokáže u daného pacienta opraviť jeho poškodenú funkciu. Tých ochorení, ktoré sa takto liečia, je však zatiaľ veľmi málo.
Táto liečba sa však mení nielen z hľadiska foriem využitia, ale jednoznačne sa zlepšuje aj jej bezpečnosť. Moderné prípravky sú vysoko bezpečné a veľmi dobre odsledované. Súvisí to do istej miery aj s tým, že sa mení aj zameranosť biologickej liečby.
Na začiatku boli biologiká zamerané skôr všeobecne, mohli zasahovať do viacerých procesov v imunitnom systéme, kým dnešné moderné biologiká sú často zacielené proti konkrétnej jednej molekule, ovplyvňujú konkrétne jeden patologický proces. Nemajú tak vplyv na iné systémy, ktoré by mohli byť pôvodnými biologikami ovplyvnené, a s tým súvisí aj znižovanie rizika nežiaducich účinkov týchto liekov.
Veľmi často sa v súvislosti s biologickou liečbou používa pojem monoklonové protilátky. Čo to vlastne je, aký je ich mechanizmus?
Termínom protilátka sa inak označuje aj imunoglobulín, ktorý je nevyhnutnou súčasťou nášho imunitného systému. V našom organizme ich máme niekoľko typov a bunky v imunitnom systéme si ich prirodzene tvoria.
Protilátky majú jednu dôležitú vlastnosť, že viažu niektoré špecifické štruktúry molekuly. Práve monoklonové protilátky využívajú túto schopnosť našich prirodzených protilátok.
Dnes už v laboratórnych podmienkach vieme vyrobiť konkrétnu protilátku, ktorá je vysoko špecificky zameraná proti nejakej konkrétnej štruktúre, receptoru, bielkovine alebo molekule, ktorej činnosť dokáže ovplyvniť.
Termín monoklonová znamená, že pochádza z jedného klonu, jednej konkrétnej bunkovej línie (jeden klon = „monoklon“) a je zameraná proti jednému konkrétnemu cieľu v organizme.
Mohli by ste nám priblížiť jeden konkrétny príklad, čo môže byť napríklad tým cieľom v organizme?
Môže to byť napríklad molekula tumory nekrotizujúceho faktora (TNF) alfa. Ide o veľmi dôležitú prozápalovú zlúčeninu, ktorá sa prirodzene vyskytuje v organizme. Jej výskyt sa nadmerne zvyšuje napríklad počas nádorových, zápalových či infekčných ochorení. Jeho nadmerná tvorba je zodpovedná napríklad za vznik reumatických ochorení.
Keď vyrobíme monoklonovú protilátku, ktorá bude priamo viazať molekulu TNF v krvi, zabránime tomu, aby sa naviazala na receptor a vyvolala tak nežiaduce biologické účinky. Iný mechanizmus môže byť aj taký, že samotná monoklonová protilátka je zameraná práve proti receptoru. To znamená, že zablokuje receptor a zabráni tak, aby sa naňho naviazala konkrétna molekula, ktorá je príčinou zdravotného problému.
Potom máme napríklad monoklonové protilátky proti interleukínu 1. Je to opäť veľmi dôležitý zápalový cytokín, ktorý sa nadmerne tvorí v prípade periodických horúčok. Ďalej máme monoklonové protilátky proti niektorým znakom na povrchu nádorových buniek. Tým, že ich monoklonová protilátka rozpozná a označí, zabezpečí tak želanú reakciu imunitného systému, ktorý ju následne rozpozná a zlikviduje.
Aké sú podľa vás v súčasnosti najväčšie výzvy spojené s biologickou liečbou?
Jednoznačne ide o zvyšovanie bezpečnosti pacienta, stanovenie konkrétnej pozície danej biologickej liečby v liečbe daného konkrétneho ochorenia. Lebo sú ochorenia, pri ktorých máme biologickú liečbu ako tretí krok, štvrtý krok, druhý krok, ale sú ochorenia, kde je biologická liečba hneď prvou voľbou v liečbe daného ochorenia.
S tým je spojený aj mimoriadne dlhý a náročný proces od zrodenia biologických liekov až po ich zaradenie do klinickej praxe. Toto môže trvať často aj 10, 15 alebo 20 rokov. Je to práve kvôli tomu, aby ten liek bol dobre odsledovaný, bol jasne dokázaný jeho benefit pre pacientov. Dobrou správou je, že aj napriek tomu sa do klinickej praxe dostáva stále viac molekúl určených na liečbu širokého spektra ochorení.
Nové molekuly, ktoré prichádzajú, sú čoraz viac špecifické, sú konkrétne zamerané proti jednej drobnej štruktúre a nemajú výrazné nežiaduce účinky, ktoré vyplývali pôvodne z toho, že ovplyvňovali aj pozitívne procesy v organizme.
1 odpovedí na “Biologická liečba z pohľadu odborníka”