Interview
Prevencia
Príznaky(Zdroj foto: AdobeStock.com)
Skleróza multiplex už nie je takým strašiakom, ako kedysi. Liečba sklerózy multiplex má prvé sľubné výsledky.
Úspešná liečba sklerózy multiplex znamená, že pacienti už nemusia skončiť na invalidnom vozíku.
Potvrdzuje to aj doc. MUDr. Miroslav Brozman, CSc., prednosta Neurologickej kliniky FN Nitra a FSVaZ UKF v Nitre.
V akej vekovej kategórii je najviac pacientov s touto diagnózou?
Ľudia si niekedy zamieňajú pojem SM so sklerózou, čo je vlastne skleróza mozgových tepien, a vyskytuje sa najmä vo vyššom veku. Skleróza multiplex je však ochorenie mladých ľudí, ktoré sa najčastejšie vyskytuje medzi 20. a 40. rokom, i keď jej výskyt máme zaznamenaný aj u detí a ľudí starších ako 40 rokov.
Väčšinou je táto choroba pre pacienta prekvapením. Prejavuje sa náhle, rozmanitými príznakmi, ktoré môžu postihnúť odlišné časti nervového systému, prípadne očný nerv. Jedným z veľmi častých príznakov je porucha zraku, ktorá sa prejaví na jednom oku. Najčastejšie ide o prechodné zhoršenie, až stratu zraku na jednom oku, niekedy spojené s bolesťou.
V našich zemepisných šírkach sa SM vyskytuje relatívne často.
Aké sú príčiny vzniku tohto ochorenia? Dá sa v súvislosti so sklerózou multiplex hovoriť o dedičnej predispozícii?
Príčinu vzniku SM nepoznáme, vieme len reagovať na jej prejavy. Predpokladá sa, že je to imunologicky podmienené ochorenie, ktoré je reakciou mozgu na nejakú noxu, s akou sa organizmus stretol v minulosti. Väčšinou robíme zodpovednými infekčné ochorenia v detstve, ktoré by mohli – pri genetickej predispozícii – spustiť takúto patologickú reakciu v mozgu.
Patologická reakcia má dve zložky – ložiskový zápal bielej hmoty mozgu, ktorého následkom býva odumieranie nervových dráh, čomu sa hovorí axonálna degenerácia. Axonálna degenerácia je už koncové štádium choroby, pretože to, čo ochorenie zdegeneruje, sa už nedá napraviť.
V prípade SM nemožno hovoriť o priamej dedičnosti, teda že by pri postihnutí rodiča muselo toto ochorenie zdediť aj niektoré z detí. Genetické súvislosti však nemožno brať na ľahkú váhu.
Sú niektoré genetické nálezy, ktoré sú v rodinách, kde sa vyskytla SM, častejšie, ako u bežnej populácie. Doteraz sa ale nepodarilo nájsť taký genetický faktor, ktorý by sme vedeli zistiť a – preventívne zasiahnuť.
Môže dodržiavanie nejakých zásad zlepšiť pacientove vyhliadky? Čo im odporúčate?
Hľadajú sa rôzne faktory, ktoré by mohli negatívne vplývať na priebeh ochorenia. Vie sa napríklad to, že pozitívnym a pomocným faktorom je dostatočný pobyt na čerstvom vzduchu a na slnku, dostatok vitamínu D, a predovšetkým vitamínu D3. Odporúča sa aj vitamín E.
Ochorenie sa vyskytuje častejšie u žien. V minulosti sa ženám so SM neodporúčalo tehotenstvo, no dnes je situácia úplne iná. Tehotenstvo sa v zásade považuje za ochranný faktor. Mnohým pacientkam sa ochorenie zastavuje, keď otehotnejú. Dokonca ešte aj šestonedelie a obdobie dojčenia dieťaťa vytvára pre ženu určitú ochranu.
Tradičná liečba sklerózy multiplex po dlhý čas spočívala v podávaní kortikoidov v akútnej fáze ataku a v dlhodobom podávaní imunosupresívnych a imunomodulačných látok – interferónov – beta a glatiramer acetátu. Nie je to tak dávno, čo sa objavili nové možnosti liečby, a to nielen v zmysle pohodlnejšieho užívania, ale objavili sa aj celkom nové molekuly…
Lieky na SM sú na Slovensku rozdelené do dvoch skupín, vo vzťahu k priebehu ochorenia. Lieky prvej línie sa dávajú pacientom pri diagnostikovaní ochorenia. Ide o interferóny a glatiramer acetát v injekčnej forme, a pacienti si to musia aplikovať sami.
Frekvencia aplikovania injekcií závisí od toho, o aký liek ide. Liek s najmenej častou aplikáciou sa podáva do svalov 1x týždenne; potom sú formulky liekov, ktoré sa pichajú 3x do týždňa, každý druhý deň, alebo aj každý deň.
Keď táto liečba zlyhá – a na Slovensku sú presne definované kritériá pre zlyhanie liečby – potom je možné predpisovať lieky druhej línie. V tejto liečbe máme niekoľko rokov k dispozícii infúzny liek – natalizumab, ktorý sa podáva raz mesačne. Pacient príde do SM centra, kde mu spravia krvné vyšetrenie, a podajú infúziu s účinnou látkou.
Táto liečba je účinná, a pacienti ju obľubujú. Od začiatku tohto roka sa na Slovensku objavila prvá tabletka na liečbu sklerózy multiplex, fingolimod. Táto forma je zaradená do druholíniovej liečby.
Aká je vaša skúsenosť s infúznym podávaním lieku natalizumab? Aký je jeho prínos, aké sú riziká, pre koho je vhodný, a pre koho nie?
Natalizumab preukázal vyššiu účinnosť oproti prvolíniovým liekom. Je schopný zastaviť aj priebeh aktívnych foriem SM. Je indikovaný u pacientov, ktorí majú prvolíniový liek, a napriek tomu dochádza u nich k atakom alebo zhoršovaniu stavu.
Môžem povedať, že moje skúsenosti s natalizumabom sú veľmi dobré. Infúzie u pacientov skutočne zaberajú, stabilizujú im stav, dokonca sa u niektorých stav aj zlepší. U natalizumabu existuje riziko ochorenia PML, teda neuroinfekcie, ktorá sa môže, vo veľmi nízkom percente, objaviť u vnímavých pacientov, ak majú v krvi prítomný tzv. JC vírus.
V dnešnej dobe sa preto robí skríning na prítomnosť tohto vírusu v krvi. Ak vírus prítomný nie je, riziko je pre pacientov mizivé – prakticky sa približuje k nule. Keď je JC vírus pozitívny, vtedy treba – systémom pravidelných kontrol – pacienta monitorovať. Riziko je tam vyššie, ale neznamená to, že pacient musí mať automaticky komplikáciu.
PML je širšie zápalové postihnutie bielej hmoty mozgu – u pacientov dochádza k poruchám poznávania, vnímania, alebo sa zvýrazní oslabnutie na jednej strane tela. Keďže však pacienti chodia každý mesiac na infúzie, a medzitým ešte na odbery krvi, minimálne dvakrát v mesiaci sme s nimi v kontakte.
Nie je tam teda riziko, že by sme nedokázali rozpoznať príznaky takejto komplikácie. Zároveň treba povedať, že PML, ako možná komplikácia liečby natalizumabom, sa doteraz vôbec na Slovensku nevyskytla.
Aké máte zatiaľ skúsenosti s najnovším liekom fingolimod?
Nová účinná látka fingolimod sa užíva raz denne. Napriek tomu, že je to tabletka, je to účinný liek, ktorý v organizme urobí zmeny v imunitnom systéme. A keďže je to liek, ktorý je na Slovensku nový, vyžaduje si veľmi zodpovedné monitorovanie.
Pravdupovediac, až keď budeme mať s ním viac skúseností, budeme vedieť povedať, či tá jeho účinnosť bude naozaj taká, ako ukazujú doterajšie štúdie. Prirodzene, očakávania laickej aj odbornej verejnosti sú veľmi vysoké.
Kritériá na začatie liečby sklerózy multiplex sa menia. Aký je váš názor na tieto zmeny?
V rozličných krajinách sveta sú rozdielne kritériá, ktoré platia pre liečbu sklerózy multiplex. Existujú kritériá odborné, a potom kritériá, ktoré súvisia s ekonomikou zdravotníctva.
Napríklad, v niektorých krajinách môže SM liečiť ambulantný neurológ, ktorý postaví pacientovi diagnózu, predpíše liek, a pacient si ho môže sám aplikovať. Na Slovensku platí tzv. centralizovaný systém preskripcie liekov, ktorý súvisí s tým, že liečba je finančne náročná, a slovenské zdravotníctvo pokrýva celú liečbu pre pacientov. Čiže liečba sa musí indikovať na základe presných kritérií.
Tieto kritériá sa menia, to je pravda. Ale len v tom zmysle, že sa mení sila niektorých ukazovateľov. V zásade sa berie do úvahy klinická forma, nález na magnetickej rezonancii a imunologický profil pacienta. Dôležité kritérium je, že v posledných dvoch rokoch mal pacient minimálne dva ataky choroby, ktoré sú dokázateľné na vyšetreniach.
Koľko pacientov so sklerózou multiplex sa v súčasnosti lieči v Nitre?
Cez naše Centrum pre diagnostiku a liečbu sklerózy multiplex prejde ročne veľmi veľa pacientov. Počet pacientov, ktorí sa prídu radiť, či majú alebo nemajú toto ochorenie, z roka na rok stúpa.
Na liečbe máme v súčasnosti okolo 200 pacientov, ďalších minimálne 200 až 300 je v diagnostickom procese. Sú aj takí pacienti, ktorí sa po porade s lekárom rozhodnú, že nebudú brať túto liečbu. Väčšinou sa s nimi dohodneme, že k nám prídu na vyšetrenie aspoň jeden až dvakrát do roka.
Mnohí pokladajú sklerózu multiplex za strašiaka, ktorý pacientov doženie až na invalidný vozík? Aká je vaša prax?
Poznatky zo štúdií hovoria o tom, že priebeh ochorenia SM je pravdepodobne, vďaka novej liečbe, miernejší, ako bol v minulosti. To znamená, že ochorenie máva menej atakov – sú zriedkavejšie, a mnohé nebývajú také ťažké.
Napriek tomu, že sa ľudia boja tohto ochorenia, treba povedať, že SM sa skutočne dá liečiť, a tých pacientov, ktorí skončia na vozíku, je veľmi málo. Kým predtým hrozilo takéto postihnutie povedzme polovici pacientov, teraz podiel ťažko postihnutých pacientov nepresahuje ani 10 %.
Informácie v článku „Moderná liečba sklerózy multiplex: Ťažko postihnutých je dnes len 10 % ľudí“ nenahrádzajú vyšetrenie u lekára.
