Počet novodiagnostikovaných nádorov štítnej žľazy sa v posledných tridsiatich rokoch viac ako zdvojnásobil. Odpoveď na otázku, prečo nálezy neustále pribúdajú, uniká vedcom aj endokrinológom.
O tom, aká je situácia u nás, sme sa porozprávali s odborníkom, chirurgom Fakultnej nemocnice s poliklinikou F. D. Roosvelta v Banskej Bystrici, MUDr. Petrom Vladovičom.
Pán doktor, môžete zo svojej praxe potvrdiť stúpajúcu tendenciu výskytu rakoviny štítnej žľazy? Čo hovoria štatistiky o jej výskyte na Slovensku?
Rakovina štítnej žľazy predstavuje približne 2 % všetkých zhubných nádorov. V rámci endokrinného systému človeka je štítna žľaza najčastejšie postihnutý orgán zhubným ochorením (viac ako 90 %).
Ženská časť populácie je niekoľkonásobne častejšie postihnutá týmto ochorením, ako mužská. Z mojich skúseností – percentuálny pomer je približne 70:30 v neprospech žien.
Výskyt karcinómu štítnej žľazy má stúpajúci trend nielen vo svete, ale aj na Slovensku. Ako príčina sa uvádza poškodenie génov v ľudskom organizme, ktoré majú za úlohu kontrolovať vznik buniek, z ktorých vznikajú zhubné nádory.
Škodlivý vplyv na genetickú výbavu človeka má rádioaktívne žiarenie z rôznych zdrojov ľudskej civilizácie (energetika, vojenský priemysel, znečisťovanie životného prostredia, príjem toxických látok v potrave). Ďalším faktorom štatisticky zvýšeného výskytu rakoviny štítnej žľazy je skutočnosť, že za posledné roky sa výrazne zlepšila diagnostika ochorení štítnej žľazy, a tým pádom aj zvýšili počty liečených.
V súvislosti s rakovinou je dôležitá včasná indikácia, a rozhodnutie o chirurgickej liečbe, pretože táto predstavuje jediný spôsob, ako dosiahnuť úspech. Potvrdzujú to aj štatistiky, ktoré hovoria, že aj keď stúpa výskyt rakoviny štítnej žľazy, úmrtnosť na ňu nestúpa.
Rakovina štítnej žľazy je obyčajne vnímaná ako „najlepší“ druh rakoviny, aký môže človek mať. Súhlasíte s týmto tvrdením? Je percento prežitia pri rakovine štítnej žľazy vyššie, ako u iných druhov rakoviny?
Princípom rakoviny štítnej žľazy je nádorové „zvrhnutie“ buniek, ktoré tvoria štítnu žľazu. Rakovina môže vychádzať z buniek, ktoré tvoria tzv. folikuly, základné anatomicko‑funkčné štruktúry štítnej žľazy, a tzv. C bunky, ktoré produkujú hormón kalcitonín.
Ďalším faktorom, ktorý rozhoduje o prognóze pacienta po komplexnej liečbe, je diferenciácia buniek nádoru, čiže vyzretosť, alebo akýsi stupeň odchýlky nádorovej bunky od fyziologickej (zdravej) bunky tkaniva štítnej žľazy. Čím je táto odchýlka menšia, tým je nádorová bunka viac diferencovaná, vyzretejšia ako normálna bunka, a lepšie reaguje na pooperačnú liečbu, čo zlepšuje prognózu pacienta pre ďalší život.
Pokiaľ je pacient postihnutý rakovinou, kde je diferencovaný nádor (karcinóm), tak ide o počiatočné štádium ochorenia, a môžeme povedať, že má šancu na vyliečenie až 90 – 95 %. Z tohto pohľadu je teda tento typ rakoviny, vzhľadom na prognózu ďalšieho života, najpriaznivejší.
Aj keď sa toho o štítnej žľaze popísalo už veľa, mnohí ľudia stále nevedia, kde sa nachádza, na čo nám slúži…
Štítna žľaza je uložená na krku, leží na začiatku priedušnice, pod štítnou chrupavkou, a má tvar motýľa s roztiahnutými krídlami. Obidve krídla predstavujú pravý a ľavý lalok, a sú spojené tzv. mostíkom.
Kedy vlastne vzniká karcinóm? Existujú viaceré druhy?
Endokrinný systém a nervový systém tvoria spolu regulačný mechanizmus, ktorý reguluje, kontroluje a zlaďuje činnosť všetkých orgánových systémov ľudského tela. Endokrinný systém plní svoju funkciu prostredníctvom špecifických chemických zlúčenín – hormónov. Hormóny štítnej žľazy sú v tomto systéme nenahraditeľné, bez nich normálne fungovanie ľudského organizmu nie je možné. Hormóny štítnej žľazy regulujú metabolizmus každej bunky v ľudskom tele, a bunka je základná stavebná jednotka každého orgánu.
Ku vzniku karcinómu dochádza vtedy, keď sa niektorá bunka štítnej žľazy vymkne spod kontroly organizmu, a začne sa nekontrolovane rozmnožovať. Podľa stupňa vyzretosti, alebo akejsi odchýlky od normálnej bunky, sa karcinómy rozdeľujú na diferencované, málo diferencované a nediferencované.
Zvláštne postavenie má medulárny karcinóm, pretože okrem toho, že má iný histologický pôvod, vzniká z tzv. C buniek štítnej žľazy, ktoré produkujú hormón kalcitonín. Tento spolu s prištítnymi telieskami reguluje metabolizmus vápnika, a môže sa vyskytnúť sporadicky – náhodne, ale môže byť súčasťou tzv. mnohopočetnej endokrinnej neoplázie, čo je súbežný výskyt skupiny nádorov niektorých endokrinných orgánov. Toto sa volá familiárny výskyt, a je dedičný. Výskyt medulárneho karcinómu medzi ostatnými nádormi štítnej žľazy predstavuje približne 10 %.
Ktoré rizikové faktory môžu zvýšiť pravdepodobnosť vzniku tohto ochorenia?
Ako som už spomínal, medzi rizikové faktory patrí genetický prenos – dedičnosť, ako je to pri medulárnom karcinóme. Ale aj pri familiárnom papilárnom karcinóme bol zachytený dedičný prenos – aj keď sa zatiaľ nenašiel gén, ktorého mutácia súvisí s výskytom tohto typu karcinómu.
Medzi vonkajšie riziká patrí radiácia, ktorá nepochádza len z úniku pri haváriách atómových elektrární, kedy sa do životného prostredia uvoľňuje rádioaktívny jód, ktorý prednostne „zachytáva“ štítna žľaza, ale, žiaľ, aj radiácia využívaná na liečebné účely v medicíne. Svoj podiel má však aj profesionálne ožiarenie.
Biopsia je zrejme jediný spôsob, ako určiť definitívnu diagnózu karcinómu. Ktoré vyšetrenia ju pomôžu stanoviť?
Definitívna diagnóza karcinómu sa dá postaviť len na základe definitívneho histopatologického vyšetrenie laloka, resp. celej štítnej žľazy, ktorú potom môžeme operačne odstrániť. Predoperačný bioptický, resp. cytologický odber má pre vyšetrujúceho lekára len orientačnú, informatívnu hodnotu, pretože takýto odber tkaniva neposkytne patológovi pri mikroskopickom vyšetrení všetky údaje, ktoré potrebuje na stopercentné stanovenie diagnózy. Výsledok bioptického, resp. cytologického odberu pripúšťa určité nezanedbateľné percento falošnej pozitivity, ale aj negativity.
Podľa čoho sa zisťuje štádium ochorenia?
Štádium zhubného ochorenia štítnej žľazy sa vždy určuje až po operácii a doručení definitívneho histopatologického nálezu. Operačný nález a detailné histopatologické vyšetrenie tvoria podklad pre určenie pooperačného klinického štádia ochorenia. Toto upresní predpokladané riziko recidívy, a určí sa spôsob ďalšej liečby, pričom pacienta dlhodobo sledujeme. Podľa špeciálnej, tzv. TNM onkologickej klasifikácie sa pacient zaradí do určitej rizikovej skupiny, podľa ktorej nasleduje presne naplánovaný pooperačný postup.
Od čoho závisí liečba karcinómu štítnej žľazy? Aké formy sa v súčasnosti používajú u nás a vo svete?
Liečba karcinómu štítnej žľazy sa vždy začína operáciou, ktorá je v liečebnom postupe najdôležitejšia. Po operácii, a po určení typu nádoru a štádia ochorenia, nasleduje ďalší algoritmus. Môže to byť len sledovanie pacienta endokrinológom, pozostávajúce z opakovaného USg vyšetrenia krku v oblasti, kde sa nachádzala štítna žľaza, ale aj vyšetrenie krčného lymfatického systému, sledovanie markerov v krvi, alebo nasleduje liečba rádiojódom.
Pri nedostatočnom odstránení štítnej žľazy, kedy objemové percento ponechaného tkaniva je väčšie, ako dokáže zničiť rádioaktívny jód, sa pacient musí podrobiť opakovanému chirurgickému zákroku, a odstránime mu reziduálne tkanivo. Samozrejme, nie každý typ nádoru sa po operácii lieči rádioaktívnym jódom. No najčastejšie sa vyskytujúci typ zhubného nádoru je ním liečiteľný, a s priaznivou prognózou.
Chirurgická operácia je základom liečby rakoviny štítnej žľazy. Aké sú riziká chirurgického zákroku? Ako ich môžeme zmierniť?
Riziká chirurgickej liečby sa dajú rozdeliť na tzv. všeobecno‑chirurgické, ktoré súvisia s operačným zásahom do organizmu pacienta v celkovej anestézii, a pridružené ochorenia pacienta, ako napr. kardiovaskulárne choroby, cukrovka či vysoký krvný tlak.
Operácia štítnej žľazy si vyžaduje veľmi jemnú, fyziologickú preparáciu anatomických štruktúr. V intímnej blízkosti štítnej žľazy sú životne dôležité anatomické štruktúry, ako sú veľké cievy, ktoré zásobujú krvou hlavu a mozog, prištítne telieska, pažerák, priedušnica, a horné a vratné hrtanové nervy, ktoré ovládajú hlasivky. Ak je žľaza veľmi zväčšená, a zasahuje do hrudníka, donúti nás k čiastočnému otvoreniu hrudníka cez prsnú kosť, a chirurg môže prísť do kontaktu s hlavnými cievami, ktoré vychádzajú zo srdca a pohrudnice, pričom hrozí kolabs pľúc.
Zmiernenie, minimalizovanie operačného rizika je podmienené včasným rozhodnutím o operácii. Preto neodkladajme operáciu, keď bola vytipovaná ako najlepšie riešenie.
Je sledovanie po ukončení celej liečby nevyhnutné? Aká je recidíva pri tomto ochorení?
Po ukončení komplexnej liečby, pokiaľ nie sú známky recidívy ochorenia, je pacient v štádiu tzv. remisie. Dosiahnutie tohto štádia, a čo možno najdlhšie udržanie pacienta v ňom, je cieľom každej liečby onkologického ochorenia.
Ak sa v tomto štádiu znovu objaví základné onkologické ochorenie, hovoríme o recidíve ochorenia. Predvídať pravdepodobnosť recidívy ochorenia je možné na základe určenia jeho štádia v čase operácie, čiže v čase odstránenia postihnutej štítnej žľazy, a dôležitý je aj histologický typ zhubného nádoru.
V súvislosti s karcinómom štítnej žľazy už prebieha výskum nových diagnostických a terapeutických postupov. Je niečo, čo vás zaujalo?
Za posledných 20 rokov sledujeme výrazný pokrok v diagnostike a liečbe ochorení štítnej žľazy. Je to vďaka pokroku v technologickom vývoji – nástup ultrasonografie, s diagnostikou aj malých ložiskových lézií v štítnej žľaze, výrazné zlepšenie v chirurgii štítnej žľazy a vývoj prístrojov na rýchle uzavretie ciev, zastavenie krvácania a prerušenie anatomických štruktúr.
Obrovský posun v invazívnej chirurgii, ale aj vývoj syntetických hormónov štítnej žľazy, ktoré poskytujú kvalitnú náhradu hormónov, nám umožňuje zaujať radikálny prístup, čiže možnosť odstrániť celý postihnutý orgán – bez doživotných následkov z nedostatku hormónov, ako to bolo v minulosti. Keďže som chirurg, ktorý operuje štítne žľazy, môj záujem sa sústreďuje na moderné operačné metódy. Minimalizovať operačnú záťaž pacienta, minimalizovať traumatizáciu organizmu, operačné a pooperačné komplikácie, a skracovať dĺžku pobytu v nemocnici, to je hlavný cieľ.
V Banskej Bystrici už 7 rokov operujeme štítne žľazy minimálne invazívnou metódou (tzv. MIVAT), pričom filozofia je jasná: operovať štítnu žľazu, keď je ešte nezväčšená, resp. mierne zväčšená, pretože vtedy je pravdepodobnosť dosiahnutia trvalej nenávratnosti zhubného bujnenia 90 – 95 %.
Ďakujem za rozhovor.
