Moderná medicína nás učí, že epilepsia nie je jedna. Vzhľadom na to, že ju môže vyvolať množstvo príčin, správnejšie by sme mali hovoriť o epilepsiách v množnom čísle. Ako je to s dedičnosťou tohto ochorenia?
“Prvá zmienka o tom, že epilepsia je dedičné ochorenie, sa objavila už 400 rokov pred našim letopočtom u Hippokrata. V posledných rokoch sa však genetika stáva vedúcim prúdom epileptologického výskumu, v súčasnosti je už epileptológia „v ére DNA”,” hovorí neurológ a epileptológ Prof. MUDr. Branislav Kollár, PhD. z I. Neurologickej kliniky LK UK a UN v Bratislave.
Genetický výskum v posledných rokoch poukazuje u epilepsie na rozhodujúcu úlohu tzv. iónových kanálov. Iónové kanály sú také bielkoviny, ktoré v membráne nervovej bunky (neurónu) vytvárajú otvory. Nimi potom určite ióny môžu prechádzať (a meniť stupeň aktivity nervovej bunky). Presun týchto iónov spôsobuje zmenu polarizácie membrány v neuróne. Tým neurón buď zvýši svoju aktivitu (je excitovaný) alebo, naopak, utlmí svoju aktivitu (je inhibovaný).
Ak je funkčnosť týchto kanálov narušená, môže sa zmeniť dráždivosť celého mozgu. Zvýšená dráždivosť mozgu potom môže viesť až k epileptickému záchvatu. Hlavným problémom je, že v mozgu sa nachádza množstvo rôznych kanálov, ktoré sa líšia svojou štruktúrou aj spôsobom fungovania. Nájsť tú správnu molekulu, ktorá by ovplyvnila činnosť iba konkrétneho typu kanálov, je preto niekedy veľmi obtiažne.
”Identifikácia zmenených, respektíve poškodených génov a ich produktov pomáha dotvárať naše vedomosti o mechanizmoch podmieňujúcich vznik epilepsie, znižuje počet tzv. idiopatických epilepsií (epilepsií, pri ktorých sa nám i pri použití najmodernejších diagnostických metód nepodarí odhaliť ich príčinu). V konečnom dôsledku tak vytvára aj predpoklady na vývoj nových liekov a účinnejšiu liečbu. Ďalší pokrok v tejto oblasti by mohol v budúcnosti umožniť vývoj nových, presne cielených terapeutických postupov, perspektívne aj vývoj génovej terapie,” vysvetľuje doc. Kollár.
Rôzne typy epilepsií
Vo svetovom písomníctve aj v klinickej praxi sa doteraz najviac používa Medzinárodná klasifikácia epilepsii a epileptických syndrómov Medzinárodnej ligy proti epilepsii z roku 1989. Táto klasifikácia je založená na dvoch hlavných pilieroch: 1. – typ prítomných epileptických záchvatov, 2. – príčiny vzniku epilepsie (etiológia). Podľa typu epileptických záchvatov môžeme epilepsie rozdeliť na: — parciálne (ložiskové, fokálne, lokálne) – záchvat vzniká v určitej konkrétnej časti mozgu, — generalizované – záchvat prebieha v celom mozgu naraz.
Podľa príčiny vzniku (etiológie) sa epilepsie a epileptické syndrómy delia na tri skupiny: 1. Pre idiopatické epilepsie je charakteristická neprítomnosť štrukturálneho poškodenia mozgu. Pokladajú sa za dôsledok genetickej predispozície. Prejavia sa zvyčajne v detskom veku a v období dospievania. 2. Symptomatické epilepsie sú epilepsie so známou vyvolávajúcou príčinou, poškodenie mozgu vieme v týchto prípadoch dokázať. Môže isť napríklad o mozgový nádor, mozgový absces, ložisko po úraze hlavy, po prekonanej cievnej mozgovej príhode a pod. 3. Kryptogénne epilepsie (z gréckeho kryptos = skrytý) nespĺňajú kritériá pre idiopatickú epilepsiu a považujú sa za pravdepodobne symptomatické epilepsie. Organická príčina týchto epilepsii sa však súčasnými diagnostickými metódami nedá dokázať.
Ale…
„Medzinárodná liga proti epilepsii opakovane aktualizovala klasifikáciu epilepsii a epileptických syndrómov. Aktualizovaná klasifikácia z roku 2009 sa snaží upustiť od delenia epilepsii na idiopatické, kryptogénne a symptomatické. Termín kryptogénnej epilepsie preto nahrádza, v súlade s názormi prof. MUDr. P. Varsika, DrSC. už z 90-tych rokov, termínom epilepsia neznámej príčiny. Výraz symptomatická epilepsia tiež považuje za nadbytočné slovné spojenie, lebo každá epilepsia je vo svojej podstate symptomatická, teda musí mať nejakú príčinu,“ dopĺňa doc. Kollár. Táto klasifikácia kladie doraz na súvislosť medzi príznakmi ochorenia a EEG nálezom. Jej snahou je dať do súvislosti príčinu vzniku epilepsie, vek pacienta pri jej objavení a pre typické charakteristiky (elektrofyziologické nálezy, MR nalez, atď.).
Vzhľadom na to, že epileptické záchvaty majú rôznu frekvenciu a podobu, v niektorých prípadoch ani pri veľkej snahe nevieme presne určiť, či bol záchvat parciálny alebo generalizovaný (napríklad určite záchvaty v spánku). Vtedy je potrebné hovoriť o neklasifikovateľnom záchvate. „S pojmom neklasifikovateľného záchvatu by sme ako neurológovia mali bez ostychu pracovať a nemali by sme sa snažiť za každú cenu klasifikovať záchvat aj pri nedostatku relevantných údajov, ktoré sú k tomu potrebné,“ upozorňuje doc. Kollár.
Dedičnosť
Idiopatické epilepsie (pri ktorých nevieme zistiť príčinu) boli pôvodne považované za dedičné, symptomatické epilepsie (teda epilepsie so známou vyvolavajúcou príčinou) za získané. Podľa najnovších poznatkov sa však genetické faktory uplatňujú aj pri epilepsiách, ktoré boli v minulosti považované za symptomatické.
„Za príčinu vzniku epilepsie sa zvyčajne označuje určitá štrukturálna zmena v nervovom systéme, najčastejšie v mozgovej kôre. Keďže takéto nálezy sa často vyskytujú aj bez epileptických záchvatov, už v minulosti sa otvorila otázka, čo môžu byť spúšťacie mechanizmy epileptického záchvatu a aký význam hrajú genetické faktory,“ hovorí doc. Kollár, PhD. Jednoducho povedané, snahou neurológov a vedcov je zistiť, prečo sa u pacientov s rovnakými charakteristikami u časti z nich záchvaty objavia a v druhej skupine, naopak, k ich vzniku nedôjde. Keďže spomínané faktory sa mnohokrát veľmi obtiažne diagnostikujú a objektivizujú, sú aj dôvodom toho, prečo sa v mnohých konkrétnych prípadoch nepodarí spoľahlivo zistiť príčinu epilepsie.
Z výskumov aj štatistík je už dnes zrejme, že pravdepodobne neexistuje epilepsia bez genetického pozadia. Epilepsia matky všeobecne predstavuje viac ako trojnásobne relatívne riziko vzniku epilepsie u jej dieťaťa. Toto riziko sa však významne líši v závislosti od konkrétneho epileptického syndrómu matky. V prípadoch, keď má matka idiopatickú epilepsiu (teda bez zistenej príčiny), je riziko, že ju bude mať aj jej dieťa vyššie, dosahuje hodnotu okolo 10 %. U symptomatických epilepsií je toto riziko nižšie. Epilepsia otca zvyšuje riziko vzniku epilepsie u jeho dieťaťa menej ako v prípade jej výskytu u matky.
Idiopatická epilepsia
Niektorí odborníci v minulosti spriemerovali štatistiky a prišli k záveru, že ak má jeden z rodičov epilepsiu, pravdepodobnosť jej výskytu u dieťaťa je približne 5 %. Ak majú epilepsiu obaja rodičia, pravdepodobnosť jej výskytu u dieťaťa sa zvyšuje na cca 10 %. Tieto údaje sa týkali pacientov so symptomatickou epilepsiou. Ak išlo o rodičov s idiopatickou epilepsiou, tak sa pravdepodobnosť výskytu epilepsie u ich dieťaťa zvýšila o ďalších 5 až 15 %. Súrodenci pacientov s idiopatickou epilepsiou, ktorá u nich vznikla pred 15. rokom života, mali 3,6-percentnu pravdepodobnosť vzniku epilepsie. Ak boli u týchto pacientov súčasne prítomné aj febrilné kŕče, pravdepodobnosť vzniku epilepsie u ich súrodencov stúpla na 11,6 %.
„Zaujímavé údaje sa zaznamenali aj v rodinách, kde sa objavili u jedného dieťaťa febrilné kŕče. Pravdepodobnosť vzniku febrilných kŕčov u jeho zdravého súrodenca bola 5,5 %. Ak sa však objavili febrilné kŕče aj u jedného z rodičov, potom sa táto pravdepodobnosť zvýšila na 22 %, v prípade, že mali febrilné kŕče obaja rodičia, tak táto pravdepodobnosť dosiahla až 56 %,“ upresňuje Kollár.
Načo sú nám iónové kanály?
Ako sme už spomínali, genetický výskum posledných rokov poukazuje pri epilepsii na rozhodujúcu úlohu iónových kanálov nervových buniek.
„Porucha ich funkcie môže priamo ovplyvniť a zmeniť aj fungovanie mozgu, jeho schopnosť viesť signály. Iónové kanály rozdeľujeme na napäťovo riadené a na riadené ligandom. Napäťovo riadené kanály (napr. sodíkové, draslíkové, chloridové, kalciové) reagujú na zmenu elektrického potenciálu membrány nervovej bunky. Kanály riadené ligandom znamená, že sú riadené určitou látkou (napríklad GABA receptory, nikotínové acetylcholinové receptory). Rýchly nárast poznatkov z molekulárnej biológie nám umožňuje nielen čoraz lepšie poznanie štruktúry a funkcie iónových kanálov, ale takisto aj podrobnejšie rozpoznanie ich genetického kódovania,“ dopĺňa doc. Kollár.
Antiepileptiká
Ak sa stretnú pacienti s epilepsiou v čakárni u lekára, porovnávaním svojej liečby by iba strácali čas. Výber lieku (antiepileptika) totiž presne zodpovedá konkrétnemu typu epileptických záchvatov, ktoré pacient má. V minulosti používané antiepileptiká I. a II. generácie (napr. fenobarbital, primidon, fenytoin, karbamazepin, valproat) sa používajú aj v súčasnosti, ale ku prospechu pacientov sa liečba neustále obohacuje o nové lieky. Medzi nové lieky – tzv. antiepileptiká III. generácie, patria napr. retigabin, lacosamid, levetiracetam, topiramat, lamotrigin, gabapentin, tiagabin, pregabalin, oxkarbazepin, vigabatrin, zonisamid.
„Cieľom modernej liečby je, aby nové preparáty mali vyššiu alebo porovnateľnú účinnosť ako staršia generácia liekov, mali menej nežiaducich účinkov a čo najmenej interakcií s inými liekmi. Iné mechanizmy účinku nových liekov znamenajú to, že môžu „zabrať“ aj u pacientov, u ktorých nebola doterajšia liečba dostatočne účinná,“ hovorí doc. Kollár.
Lieky pre konkrétne typy epileptických záchvatov
Každý neurológ sa pri výbere antiepileptika riadi odbornými odporúčaniami. „Existujú lieky prvej a druhej voľby pre konkrétne typy epileptických záchvatov, resp. epileptických syndrómov. Pri výbere lieku sa však musí zohľadniť pacient ako individualita – jeho vek, pohlavie, psychická kondícia, aké iné ochorenia má, aké iné lieky užíva, v mnohých prípadoch treba zohľadniť aj rýchlosť titrácie antiepileptika, s akými liekmi sa smie alebo nesmie kombinovať, pri kombinovanej antiepileptickej liečbe musíme brať do úvahy mechanizmus účinku jednotlivých antiepileptík, atď. Keďže u väčšiny pacientov ide o dlhodobé až celoživotné užívanie liekov, treba vždy starostlivo zvážiť aj potenciálne nežiadúce účinky nami odporúčanej liečby,“ vysvetľuje epileptológ.
Podľa štúdií je skoro tretina pacientov s epilepsiou farmakorezistentná, teda napriek podávanej liečbe nie je u nich možné dosiahnuť stav bez záchvatov. Každý nový liek, ktorý príde na trh, sa preto spája s veľkými očakávaniami. Keďže platí, že vývoj v epileptológii ide stále dopredu a na trh sa dostáva stále viac nových liekov (aj s novými mechanizmami účinku), je aj dnešná situácia pacientov s epilepsiou v porovnaní s minulosťou o niečo optimistickejšia. Ak sa teda ešte pred pár rokmi musel pacient zmieriť s tým, že bez záchvatov asi nebude, dnes to už tak nemusí byť. Aj preto by sa všetci pacienti s epilepsiou mali aktívne zaujímať o najnovšie poznatky, ktoré sa týkajú ich diagnózy.
