Syndróm diabetickej nohy

Zdieľaj
0

Jednou z najzávažnejších komplikácií diabetu je syndróm diabetickej nohy, ktorý zodpovedá za 60 % všetkých netraumatických amputácií dolných končatín. Štatistické údaje potvrdzujú, že syndrómom diabetickej nohy trpí viac ako 10 % diabetikov. Civilizačné ochorenie diabetes mellitus – cukrovka – patrí k ochoreniam, ktoré v súčasnosti dosahujú pandemický charakter. Predpokladá sa, že v roku 2030 bude na svete približne 333 miliónov diabetikov. Na Slovensku je dnes 366-tisíc pacientov s touto diagnózou, väčšina z nich trpí ochorením 2. (sekundárneho) typu. O syndróme diabetickej nohy sa Neuro magazín zhováral s MUDr. Renátou Palmajovou z Diabetologickej a metabolickej ambulancie FNsP Bratislava-Podunajské Biskupice.

Jednou z najzávažnejších komplikácií diabetu je syndróm diabetickej nohy, ktorý zodpovedá za 60 % všetkých netraumatických amputácií dolných končatín.

Štatistické údaje potvrdzujú, že syndrómom diabetickej nohy trpí viac ako 10 % diabetikov. Civilizačné ochorenie diabetes mellitus – cukrovka – patrí k ochoreniam, ktoré v súčasnosti dosahujú pandemický charakter.

Predpokladá sa, že v roku 2030 bude na svete približne 333 miliónov diabetikov. Na Slovensku je dnes 366-tisíc pacientov s touto diagnózou, pričom väčšina z nich trpí ochorením 2. (sekundárneho) typu.

O syndróme diabetickej nohy sa Neuro magazín zhováral s MUDr. Renátou Palmajovou z Diabetologickej a metabolickej ambulancie FNsP Bratislava-Podunajské Biskupice.

Ako dlho trvá u diabetikov vývin diabetickej nohy?

Syndróm diabetickej nohy je podmienený multifaktoriálne, a preto býva definovaný viacerými spôsobmi. Všeobecne sa rozdeľuje na zmeny neuropatické a ischemické.

Neuropatická diabetická noha vzniká na podklade metabolických senzitívnych a motoricko-senzitívnych porúch periférnych nervových vlákien. Vedie k vývoju neuropatického edému (otoku), neuropatických kožných defektov, ktoré sa niekedy aj sekundárne infikujú, prípadne môže viesť až k vzniku neuropatickej Charcotovej osteoartropatie.

Ak je v popredí postihnutie nohy na podklade vaskulárnych zmien (cievnych), s následnou ischémiougangrénou (otravou krvi), vzniká ischemická forma diabetickej nohy. Najčastejšie sú však kombinované formy neuroischemickej nohy, s negatívnymi dôsledkami oboch príčin postihnutia.

Rýchlosť vývoja klinických prejavov diabetickej nohy závisí od viacerých faktorov. Niektoré nazývame vnútorné, ako sú neuropatické postihnutie, vaskulopatia – cievne postihnutie, ktoré sa delí na makroangiopatiu (postihnutie väčších ciev – zúžením až upchatím prietoku, s prejavmi nedokrvenia pod uzatvoreným úsekom), a mikroangiopatiu, kde ide o postihnutie stien jemných kapilár, ktoré zásobujú tkanivové, resp. orgánové štruktúry.

Ďalšie dôležité faktory sú vonkajšie, ako je skorá diagnóza samotného diabetu, pravidelné sledovanie dolných končatín (so sledovaním vzniku a vývoja diabetickej nohy) a správna komplexná celková, a prípadne i lokálna liečba.

Nemenej dôležitá je aj spolupráca pacienta a jeho rodiny na prevencii a liečbe, predchádzanie prípadným úrazom a poraneniam (s následným infikovaním kožných defektov). Všeobecne sa predpokladá, že výrazné zvýšenie prípadov diabetickej nohy sa objavuje po dlhšom intervale, ktorý predstavuje asi 10 rokov od zistenia diabetického ochorenia.

Čím skôr príde k prejavom diabetu a diabetickej nohy v mladšom veku, tým skôr prichádza k rozsiahlejším postihnutiam. Nezáleží pritom ani tak od výšky hyperglykémií, ako od dĺžky trvania ochorenia s poruchou sacharidového metabolizmu.

Ak sa správne pacient lieči, dá sa vzniku tejto závažnej komplikácie zabrániť?

Diabetes je chronický nenávratný proces, ktorý postihuje základnú požiadavku ľudských buniek – výživu a prísun energetických potrieb, ktoré sú nevyhnutné pre život a metabolizmus buniek ľudského organizmu. Skorá diagnostika, spolupráca pacienta s odborným lekárom (pri prevencii a riadení liečby), môžu vývoj chorobných procesov natoľko spomaliť, že sa počas ľudského života sprievodné komplikácie diabetu nemusia výraznejšie a dramaticky prejaviť.

Napriek tomu môže postihnutie diabetickou nohou u diabetikov 2. typu veľmi pozitívne ovplyvniť správne dávkovanie a zvýšená fyzická aktivita, dôsledné dodržiavanie diétneho režimu, liečba a hygienická starostlivosť o postihnuté nohy, a ich ochrana pred úrazmi a poraneniami.

Diabetes mellitus je možné podľa súčasnej klasifikácie rozdeliť na dva základné typy:

1. typ diabetes mellitus – závislý od množstva a kvality organizmom vytvoreného inzulínu, ktorého tvorba je postihovaná poruchami autoimunity organizmu,

2. typ diabetes mellitus – ktorý je charakterizovaný nedostatočnou produkciou inzulínu pankreasom, a zároveň nedostatočnou reakciou tkanív na inzulín (tzv. inzulínová rezistencia).

Obidva typy sa odlišujú svojou etiológiou (pôvodom a cestami vzniku), patofyziológiou (príčinami a priebehom), klinickým obrazom, ako aj spôsobom komplexného liečebného prístupu. Ide však o celotelovú, nenávratnú poruchu pre život potrebného metabolického procesu výživy a príjmu energetických zdrojov na bunkovej úrovni, s postihnutím všetkých telových orgánov.

Okrem týchto poznáme ešte tzv. gestačný diabetes, teda diabetes vznikajúci u tehotných žien, a špeciálne druhy diabetu, ktoré vznikajú po užívaní niektorých liekov, chemických látok a podobne.

Tak, ako v prípade iných ochorení, aj pri diabete mellite je dôležitá skorá diagnostika, a najmä účinná prevencia. Ako sa môžeme tomuto ochoreniu vyhnúť?

Žartom možno povedať, že výberom lepších predkov, pretože dedičná dispozícia na diabetes je evidentná. Vznik diabetu však (okrem dedičných genotypov) vážne ovplyvňuje stravovania, zloženie potravy (s trvalým vyšším prísunom energetických zdrojov, než je to pre organizmus potrebné). Tu je potrebné dbať o zmenu životného štýlu potenciálne ohrozených jedincov, najmä s dôrazom na zvýšenie fyzickej námahy a vyrovnanie príjmu a výdaja energetických zdrojov.

Diabetes mellitus 2. typu býva často spojený s metabolickým syndrómom, kde sa k poruche metabolizmu cukrov pripojí porucha metabolizmu tukov. Práve tento typ diabetu vykazuje celosvetovo rastúcu krivku výskytu, keď prichádza k postupnému zvýrazneniu obezity, najmä abdominálnej, a k zvýšeniu zápalovej, cytokínovej aktivity, ktorú produkujú hlavne zmnožené tukové bunky. To vedie k zmene fenotypu na rizikový prediabetický, ktorý sa môže prejav viť ďalších generáciách.

Aká je situácia so včasným záchytom ochorenia, či informovanosť pacientov? Vedia o možnostiach liečby tejto choroby, prichádzajú do ambulancií neskoro, alebo podceňujú príznaky?

Úskalím, a to najmä pri diabete 2. typu, je fakt, že v skorých štádiách prebieha klinicky takpovediac „plazivo“. Ak sa nevyskytne extrémna situácia, môže sa stať, že pacient je diagnostikovaný neskoro, už s diabetickými orgánovými zmenamo. Reálna epidemiologická situácia v populácii preto býva obvykle horšia, ako sú štatistické údaje o prevalencii diabetu.

Cielený preventívny monitoring starnúcej populácie nie je z ekonomických dôvodov ešte realizovateľný.

Aké sú základné prejavy syndrómu diabetickej nohy?

Ide o patologický stav, ktorý vedie k narušeniu tkanív nohy. Patrí medzi najvážnejšie komplikácie diabetu. Hlavnými patogenetickými faktormi, ktoré vedú k rozvoju diabetickej nohy, sú: diabetická neuropatia a ischemická choroba dolných končatín.

Najzávažnejšími komplikáciami diabetickej nohy sú ulcerácie a gangrény s častými infekciami, vedúce až k amputáciám, či rozpadu kostno-kĺbových štruktúr (s ťažkými deformáciami, fragmentáciami a následným funkčným postihnutím).

Diabetický kožný defekt môže byť neuropatický, ktorý je menej bolestivý – noha býva evidentne teplejšia, je hmatná periférna pulzácia, objavujú sa defekty kože a ulcerácie (najmä plantárne), a niekedy dochádza k rozvoju diabetickej Charcotovej osteoartropatie.

Druhým faktorom je diabetická angiopatia, čiže postihnutie ciev dolných končatín, ktoré sa u pacienta prejavuje kŕčmi, bolesťami (najmä pri dlhšej chôdzi); noha býva chladnejšia, pulzácia na cievach dolných končatín je takmer nehmatateľná; neskôr môžu vzniknúť akrálne ulcerácie.

Často sa neuropatia a angiopatia vyskytujú ako zmiešaná forma. Angiopatický defekt na diabetickej nohe je bolestivý, noha býva chladná, lividná, defekty a ulcerácie sú lokalizované akrálne, objavujú sa gangrény, prítomné sú klaudikácie. Neuropatický defekt býva menej bolestivý, noha teplejšia, je hmatná periférna pulzácia, ulcerácie sa vyskytujú najmä plantárne, pod zvýšenými plantárnymi tlakmi.

Diabetická neuropatia je základným sprievodným javom ochorenia. Ako by sme ju mohli charakterizovať?

Diabetická neuropatia predstavuje najčastejšiu chronickú komplikáciu u pacientov s diabetes mellitus. Je najčastejšou príčinou patologickej bolestivosti a vzniku syndrómu diabetickej nohy, a je aj veľmi častou príčinou vzniku náhleho úmrtia diabetikov v dôsledku kardiálnej autonómnej neuropatie.

Pri diabetickej neuropatii ide o periférne poškodenie senzitívnych motorických alebo autonómnych nervových vlákien (obvykle v kombinovanej forme, rôzneho rozsahu a závažnosti), vyskytujúce sa asi u 30 % (podľa niektorých autorov až 50 %) diabetikov, najmä u mužov. Je to skupina subklinických a klinických syndrómov, ktoré sú charakterizované difúznym alebo fokálnym poškodením periférnych nervových vlákien (následkom diabetickej metabolickej poruchy). Môže byť štartovacím mechanizmom ďalších poškodení, ako sú neuropatický edém, osteoartropatia, neuropatický defekt, nekrózy, až gangrény.

Neurotrofické zmeny sa vyskytujú v miestach najväčších tlakov do planty nohy. Sú to najmä oblasti pod hlavičkami metatarzov a pod pätovou kosťou. Na rozdiel od nebolestivých neurotrofických defektov, sú defekty ischemické, bolestivé, a vyskytujú sa na koncových častiach nohy, hlavne na prstoch a päte.

V začiatkoch pacient pociťuje zmeny citlivosti na nohách, mravčenie (hlavne na ploskách nôh), pobolievanie nôh, pálenie, tŕpnutie v dolných končatinách. Najčastejšie sa tieto príznaky prejavujú u pacientov v ľahu, napríklad v noci. Niekedy má pacient pocit, akoby nevedel, kam a ako si má dať nohy. Tento jav sa volá syndróm nepokojných nôh, a je častý u diabetikov s neuropatiou dolných končatín.

Aký je výskyt diabetickej neuropatie u pacientov s cukrovkou?

V SR je odhadom cca 336 000 diabetikov, z ktorých asi 30 – 45 000 trpí syndrómom diabetickej nohy. Priemerne sa ročne u týchto pacientov vykoná okolo 2 000 amputácií.

Klinické príznaky diabetickej neuropatie zisťujeme u 30 – 40 % diabetikov, avšak v dôsledku využitia moderných vyšetrovacích metód, je možné zistiť subklinické štádium diabetickej neuropatie až u 80 % diabetikov.

Prítomnosť neuropatie musíme predpokladať u každého pacienta s DM 1. typu, ak toto ochorenie trvá viac ako 5 rokov, a u každého pacienta s DM 2. typu, a tu bez ohľadu na dĺžku jeho trvania, keďže diabetes 2. typu obvykle diagnostikuje s výrazným oneskorením (oproti času skutočného vzniku ochorenia), a často náhodne (pri iných ochoreniach). Neuropatia môže byť, dokonca, aj prvým klinickým prejavom, ktorý vedie k stanoveniu vlastnej diagnózy diabetes mellitus.

Aké vnemy prežíva pri diabetickej neuropatii pacient?

Klinický obraz diabetickej neuropatie dolných končatín sa subjektívne prejavuje:

  • mravčením,
  • tŕpnutím,
  • poruchami citlivosti,
  • únavnosťou,
  • neistotou pri chôdzi,
  • pálivými bolesťami,
  • problémami s motorikou,
  • kŕčmi,
  • spazmami,
  • svalovými zášklbmi (fascikuláciami).

Pri postihnutí motorických vlákien dochádza k svalovej slabosti, s poruchami jemnej motorickej koordinácie. Pri postihnutí autonómnych vlákien dôjde k hypotrofickej strate ochlpenia a k zníženiu potivosti (s pocitmi suchej, napätej kože).

Ako sa dá vysvetliť už spomínaný syndróm nepokojných nôh, v súvislosti s jeho výskytom u pacientov s diabetickou neuropatiou?

Syndróm sa vyskytuje najmä pri ľahu vo vodorovnej polohe, kedy sa vplyvom zníženia gravitácie krvné zásobenie dolných končatín zníži, a bunky tkanív tak trpia nedostatkom kyslíka. To potom spôsobuje bolestivé stavy, čo spolu s pocitom horiacich nôh, anglicky nazvaným „burning feet“, vedie k motorickým nepokojom počas spánku. Tieto pocity sú veľmi nepríjemné, rušia pokojný spánok, a niekedy sa zmierňujú zvislou polohou, chôdzou, či sedom.

Pacienti s diabetes mellitus potom asi častejšie trpia poruchami spánku…

Poruchy spánku sú časté pre už spomenuté klinické prejavy. K nim sa pridávajú bolesti ischemického pôvodu, zvýraznené ležiacou polohou. Môžu sa objaviť aj bolesti v oboch stehnách (na podklade neuro-vaskulárneho postihnutia kostrového svalstva, ktoré sa nazýva diabetická amyotrofia).

Nemenej dôležité sú aj krivky glykémie s nočným poklesom, kedy sa môžu objaviť až hypoglykemické stavy. V skorých štádiách neuropatie vznikajú reverzibilné situácie, a to najmä pri nesprávnej liečbe a nesprávnom sledovaní hladín cukru, kedy sa pri vysokých hyperglykémiách objavia takzvané hyperglykemické neuropatie, ktoré po úprave hladiny cukru rýchlo ustúpia (anglicky rapid reverse phenomenons).

Ochorenie výrazne znižuje kvalitu života pacienta. Aké sú dôsledky ochorenia pre pacienta a spoločnosť?

Nárast výskytu diabetes mellitus vo svetovej populácii je natoľko vysoký, že sa hovorí o pandémii. Má to na svedomí zmena životného štýlu, dostupnosť kvalitnej, no energeticky náročnej potravy vo vyseplých krajinách, zníženie fyzických aktivít a dĺžka prežívania populácie.

Limitáciou kvality života, diabetes výrazne zasahuje do pracovných, sociálnych, spoločenských, zdravotných a rodinných vzťahov. Svojou etiopatogenézou postihuje mnohé orgány a štruktúry ľudského organizmu, a vyžaduje nielen náročnú, komplexnú medikamentóznu liečbu, ale má výrazné socio-ekonomické dopady na finančné zdroje spoločnosti (a nielen v zdravotnej starostlivosti).

Komplexná liečba a sociálna starostlivosť o pacientov diabetikov v USA presahuje skoro dve tretiny celkového zdravotného rozpočtu krajiny, a u nás je ten pomer ešte mierne nepriaznivejší.

Ak sa považuje vznik syndrómu diabetickej nohy za multifaktoriálny, rovnako musí byť komplexná aj liečba, ktorá sa nezameriava špeciálne len na diabetickú neuropatiu, ale na liečenie celkového ochorenia. Ktoré látky účinne pôsobia práve na diabetickú neuropatiu?

Liečba diabetickej nohy musí byť skutočne komplexná. Skladá sa z prevencie vzniku diabetickej nohy u diabetika, edukácie pacienta, či kompenzácie základného ochorenia – diétami, orálnymi antidiabetikami a inzulínom (podľa charakteru a štádiu rozvoja ochorenia), liečby klinických prejavov diabetickej nohy, vrátane lokálnej liečby vzniknutých defektov (podľa ich pôvodu).

Významnou účasťou komplexnej terapie je preventívne, i liečebne pôsobiaca protetická, neurologická, chirurgická, ako aj dermatologická liečba. Každá medicínska disciplína spolupracuje s ostatnými. Úspešná liečba teda potrebuje multidisciplinárny prístup.

Pokiaľ nevzniknú lokálne defekty na dolných končatinách, liečba neuropatie je medikamentózna. Používa sa celá plejáda liekov na utíšenie bolesti, vitamíny skupiny B (hlavne Benfotiamín), derivát tiamínu (rozpustný v tukoch, s podstatne lepšou biologickou dostupnosťou, než deriváty tiamínu, ktoré sú rozpustné vo vode). Ďalej sú to preparáty s kyselinou lipoovou.

Derivát alfa-lipoovej kyseliny je síru obsahujúca lipoová kyselina, syntetizovaná u človeka a u zvierat endogénne. Má rôzne účinky na zlepšenie nervových funkcií. Pozitívne pôsobí v bunkovom energetickom metabolizme, a tým, že zlepšuje zužitkovanie glukózy, prispieva k prísunu energie pre nervové tkanivo.

V symptomatickej analgetickej liečbe sa používajú antidepresíva, ktoré znižujú pocit bolesti, ako aj lipofilné antikonvulzíva, z ktorých Gabapentin, používaný na potlačenie epileptických záchvatov, sa neskôr začal s úspechom používať v liečbe neuropatickej bolesti. Pre útlm bolesti sa aplikujú opioidy, antireumatiká, a krátkodobo (v určitých prípadoch) i steroidy.

Dôležité je, rozlíšiť opuch nôh neuropatického pôvodu od kardiálnych, renálnych, resp. metabolických otokov, ako sú lymfedémy, flebedémy.

Otoky s vegetatívnou neuropatickou poruchou mikrocirkulácie sa nesmú liečiť diuretikami!

Pridaj komentár

Registrácia
 
 

Vyberáme zo sekcií

Biologická liečba