Príznaky(Zdroj foto: AdobeStock.com)
Metastáza je nádor, ktorý vznikne množením nádorovej bunky, ktorá “pricestovala” z iného miesta – najčastejšie odtiaľ, kde nádor pôvodne vznikol. Deje sa to tak, že sa nádorové bunky uvoľnia z materského nádora, a prenikajú do krvných alebo lymfatických (miazgových) ciev.
Tu väčšina z nich neprežije – sú likvidované bunkami imunitného systému, ale niektoré sa krvným alebo lymfatickým prúdom „odvezú“ na rôzne vzdialené miesta, do rôzne vzdialených orgánov v tele. Ak nájdu prijateľné – priateľské prostredie, usadia sa tam, a môžu, ale nemusia sa začať množiť.
Kam „putujú“ metastázy
Nádorová bunka niekedy zostane “spať”, aj niekoľko rokov. Keď sa začne množiť, vzniká nádor, ktorý nazývame metastáza. Preto sa stáva, že sa niekedy metastázy objavia skôr, než nádor, z ktorého vznikli, niekedy zároveň s ním, a občas sú zistené aj veľa rokov po ukončení liečby.
Grécke slovo “metástasis”, by sme mohli preložiť ako “zmeniť miesto”. V tele niet orgánu, alebo tkaniva, kde by si nádorová bunka nemohla urobiť zastávku, ale niektoré orgány sú v tomto „uprednostňované“. Najčastejšie bývajú postihnuté: pečeň, pľúca, kosti, mozog.
Nie všetky nádory rovnako “rady” metastázujú. Najčastejšie to robia nádory prsníka, prostaty, štítnej žľazy, pľúc a obličiek.
Metastázy v kostiach tiež nie sú (zvlášť pri spomínaných nádoroch) zriedkavosťou. Nádorové bunky sa môžu uchytiť v ktorejkoľvek kosti, no najčastejšie je to chrbtica, rebrá, panvové kosti, ramenný a bedrový pletenec a lebka. Ich zvláštnosťou (oproti metastázam v iných orgánoch) je, že sa na ich vzniku a povahe podieľajú nenádorové bunky napadnutej kosti.
Aby sme to pochopili, musíme si povedať pár slov o kostiach. Ony nie sú len „vešiakom“ pre svaly. Je to živé tkanivo, tvoriace orgán, ktorý sa neustále prispôsobuje potrebám organizmu.
Kosť je zložená z minerálnych látok a organickej hmoty (fibróznej kostnej matrix), preto je:
- pevná a pružná zároveň,
- poskytuje oporu tela,
- miestom na uchytenie svalov a šliach, teda sa zásadne podieľa na pohybe tela,
- zásobárňou minerálov,
- ochrannou bariérou pre kostnú dreň, kde sa tvoria krvinky.
Kosť nie je náročná, ale aby bola zdravá, potrebuje dostatok “stavebného materiálu” –najmä vápnika, vitamínu D – a primeranú záťaž, teda pohyb!
Rozoznávame 2 základné typy kostných buniek: tie, ktoré kosť tvoria, sú osteoblasty, a tie, ktoré kosť odbúravajú (rozpúšťajú), nazývame osteoklasty. V kostiach neustále prebieha odbúravanie a novotvorba kosti. Táto synchronizovaná činnosť osteoblastov a osteoklastov pružne prispôsobuje štruktúru kostí aktuálnej potrebe organizmu, a obnovuje ju.
Keď metastázy napadnú kosť
Ak sa do kosti dostane nádorová bunka, radikálne naruší poriadok a rovnováhu – tým, že začne produkovať látky, ktoré aktivujú (zobudia k činnosti) osteoblasty. Takto aktivované osteoblasty, potom produkujú ďalšie látky, nazývané RANKL.
Molekuly RANKL fungujú ako kľúč, ktorý zapadá do zámky, umiestnenej na osteoklastoch. Osteoklasty sa tak “odomknú”, a začnú “pracovať” na rozpúšťaní kosti.
Látky, ktoré sa pri tom z kosti uvoľňujú, podporujú množenie nádorových buniek. Väčšia metastáza potom vyprodukuje viac látok, ktoré aktivujú osteoblasty.
Oslabená kosť tak prestane plniť svoju funkciu, a niekedy aj minimálna záťaž môže dielo skazy dokonať v podobe zlomeniny. Čo je horšie, všetky funkcie kosti môžu byť postihnuté, ale kostné metastázy sa nemusia nijako prejaviť, a objavíme ich iba v rámci aktívneho “pátrania” (najmä, ak rozsah postihnutia nie je veľký).
Najtypickejším príznakom metastáz v kostiach, je bolesť. „Starí“ klinici (z minulého storočia) ju popisujú ako typicky nočnú bolesť, budiacu zo spánku, ktorá ustupuje pri pohybe. Na tom, pravdaže, nie je možné postaviť diagnózu, avšak každá bolesť je varovným príznakom, ktorý si zasluhuje primeranú pozornosť.
Ďalšou známkou postihnutia kosti, je zníženie pohyblivosti. Tá môže byť spôsobená bolesťou, alebo samotným postihnutím kosti a okolitých tkanív, kĺbov, nervov.
Závažným prejavom je však zlomenina. Vzniká z oslabenia štruktúry, ktorá neunesie bežnú záťaž, a láme sa.
Závažnejšie sú zlomeniny, pri ktorých sú postihnuté váhonosné kosti, napríklad stavce, panvové a stehenné kosti (ako to častejšie býva), než keď zlomenina postihne menšie kosti na rukách. V oblasti chrbtice hrozí aj útlak miechy a miechových koreňov, ktorý môže viesť k poruche funkcie nervov, napríklad k výpadkom hybnosti, citlivosti, schopnosti ovládať zvierače.
Je to zvlášť obávaná komplikácia, ktorá vyžaduje neodkladnú neurochirurgickú operáciu. Okrem toho, vápnik, ktorý sa do krvi uvoľní z rozpustenej kosti, môže spôsobiť závažnú minerálovú nerovnováhu (hyperkalcémiu). Komplikácie, ktoré vznikli na podklade kostnej metastázy, nazývame kostné udalosti.
Sarkómy, myelómy a nezhubné nádory
Pravdaže, nie za každé postihnutie kostí, sú zodpovedné metastázy. Z buniek kostného tkaniva (napríklad osteoblastov) môžu vznikať tzv. primárne kostné nádory, sarkómy. V porovnaní s metastázami, sú veľmi zriedkavé, keď podľa jednej americkej štatistiky, sú asi 200x zriedkavejšie. Sarkómy postihujú najmä mladšiu populáciu, pod 50 rokov.
V kosti môžeme nájsť aj nádory z krvotvorného tkaniva, napríklad myelómy. Z nenádorových chorôb nesmieme zabúdať na nezhubné nádory kostí. Problémy, ktoré „pripomínajú“ metastázy v kostiach, môžu spôsobovať aj zápaly, reumatické choroby a stavy po úrazoch.
Typy vyšetrení
Aby sme správne stanovili diagnózu, musí byť pacient dôsledne vyšetrený. Ako bolo spomenuté, existujú niektoré nádory, kde (pri pokročilejších štádiách) pátrame po kostných metastázach aj vtedy, keď pacient nemá žiadne príznaky.
Pri vyšetrení sa opierame o podrobnú anamnézu – pýtame sa na ťažkosti, ich charakter, históriu a časový priebeh, doterajšiu liečbu, a o fyzikálne vyšetrenie – dôsledné preskúmanie postihnutej, boľavej časti. Ordinujeme odber krvi. Pri ňom nás zaujíma najmä hladina vápnika, ktorá môže byť zvýšená, ale aj iné látky, napr. enzýmy, zapojené do metabolizmu kosti.
Základom pre stanovenie diagnózy, sú však zobrazovacie vyšetrenia: röntgen, magnetická rezonancia a metódy nukleárnej medicíny. Pomocou prístrojov, vidíme nádory v nich charakteristických, typických obrazoch.
Každá metóda má svoje prednosti, aj nevýhody. Všetky sú vysoko citlivé (senzitívne), ale žiadna nie je spoľahlivá na 100 %; preto niekedy musíme použiť viac než jednu, alebo opakovať vyšetrenie, aby sme videli zmeny v čase.
Gamagrafia
Na otázku “ide o nádor, alebo nie?”, najlepšie odpovie celotelová scintigrafia (gamagrafia) skeletu. Je to metóda nukleárnej medicíny, založená na podaní rádioaktívne značenej látky (technécia), s veľmi nízkou radiačnou záťažou a krátkym polčasom rozpadu (6 hodín), ktorá sa vychytáva v miestach zvýšeného kostného obratu – miestach zvýšenej aktivity osteoblastov, ktorá je typická pre metastázy.
Obraz je snímaný citlivou gamakamerou. Gamagrafia je spoľahlivá a bezpečná, a jej výhodou je, že – na rozdiel od CT, alebo magnetickej rezonancie – zobrazí celú kostru.
Scintigrafický obraz metastáz môže „predbehnúť“ nález na konvenčnom röntgenovom snímku aj o niekoľko mesiacov! Používa sa preto na vyhľadávanie okultného (skrytého, bezpríznakového) postihnutia skeletu (kostry), napríklad pri rakovine prsníka, alebo prostaty.
RTG, CT, MR
Klasický röntgenový snímok (RTG), dokáže dobre zobraziť miesta metastáz, ako “prejasnené” ložiská odvápnenia, a – samozrejme – ukáže zlomeniny. Na odhalenie diskrétnejších zmien, je lepšie CT vyšetrenie (počítačová tomografia).
Magnetickú rezonanciu (MR) využívame, keď potrebujeme dobré rozlíšenie aj okolitých mäkkých tkanív, napríklad miechy a miechových koreňov, čo využívajú najmä neurochirurgovia, pri plánovaní operácií na chrbtici, alebo keď je postihnutý kĺb.
Všetky zobrazovacie metódy nám popíšu obraz, teda ako poškodenie (lézia) kosti vyzerá, ale neodpovedia na otázku, čo je jej presnou príčinou. Ak je príčina metastáz evidentná, napríklad, je už známy nádor na niektorom orgáne, ďalšie – histologické vyšetrenie, spravidla nie je potrebné.
Ak, naopak, sú pochybnosti o povahe choroby, ktorá postihla kosť, je nutné (z postihnutého miesta) odobrať vzorku (vykonať biopsiu), a podrobiť ju histologickému vyšetreniu, t.j. vyšetreniu pod mikroskopom.
Ako liečiť metastázy v kostiach
Prístup by mal byť – ako sa v modernej onkológii neustále zdôrazňuje – multidisciplinárny. To znamená, že experti v tejto oblasti, majú spoločne vybrať najvhodnejšiu liečebnú stratégiu, individuálne „šitú“ na mieru pre každého pacienta.
Klinický onkológ
Spravidla liečbu koordinuje. O liečbe rozhoduje množstvo faktorov, medzi najdôležitejšie patria: o aký nádor ide, a ako bol doteraz liečený, ktorá/é kosť/kosti je/sú postihnuté, ako a nakoľko sú poškodené, aké sú príznaky, či sú prítomné kostné komplikácie (napr. zlomeniny), ako boli liečené, a aký je celkový zdravotný stav pacienta.
Zjednodušene môžeme liečbu rozdeliť na lokálnu – zameranú na postihnutú oblasť, napríklad na zlomeninu alebo bolestivú metastázu, a celkovú (systémovú), ktorá pôsobí v celom tele.
Traumatológ a neurochirurg
Do základného tímu špecialistov v lokálnej liečbe patria chirurgovia v oboroch traumatológia a neurochirurgia, ktorí sa podieľajú nielen na liečbe a zmierňovaní bolesti (naprávanie zlomenín, spevňovanie, fixácia kosti pri hroziacej zlomenine), ale aj na stanovení diagnózy – odberom materiálu na vyšetrenie (biopsiou). V zriedkavých prípadoch, keď jediným miestom, kde sa nádor vyskytuje, je kosť, realizujú (podľa technických možností) jej odstránenie (resekciu).
Rádioterapeut
Lokálnej liečbe bolesti postihnutej časti kostry sa venuje tiež rádioterapeut, ktorý ordinuje liečbu ožarovaním (rádioterapiu). Vo väčšine prípadov to znamená liečbu, pri ktorej vonkajší zdroj produkuje ionizujúce (rádioaktívne) žiarenie, ktoré je v presnej dávke a presne zacielené na choré miesto, kde je schopné nielen likvidovať nádorové bunky, ale aj pôsobiť proti bolesti.
Tento analgetický účinok sa hojne využíva práve v ošetrení bolestivých kostných metastáz. Na pomedzí lokálnej a celkovej liečby je moderný prístup – aplikácia rádiofarmák, ktorá je už dostupná aj na niektorých rádioterapeutických pracoviskách na Slovensku, pre pacientov s metastázami do kostí, pri rakovine prostaty. Spočíva v podaní rádioaktívneho lieku (rádia) do žily, ktorý sa cielene vychytáva v miestach kostných metastáz, kde ožiarením tlmí bolesť, a pravdepodobne aj rast nádorových buniek.
Algeziológ, fyzioterapeut, ortopéd
Ďalšími odborníkmi sú algeziológ – špecialista na liečbu bolesti, ktorého kompetencie v liečbe nádorovej bolesti obvykle preberá klinický onkológ, resp. fyzioterapeut, ktorý môže odporučiť vhodnú formu rehabilitácie, či zdravotnícke pomôcky (ortézy, napr. korzet), ale aj ortopéd, príp. klinický psychológ.
Vo väčšine prípadov je však postihnutie skeletu (kostry) metastázami už časťou obrazu nádorovej choroby, ktorá je rozsiata buď vo viacerých kostiach, alebo aj vo viacerých orgánoch tela. Tu je potrebná celková, teda systémová liečba. Podáva sa v infúznej, injekčnej, alebo tabletkovej forme, a jej cieľom je likvidácia, zastavenie alebo spomalenie množenia nádorových buniek. Najčastejšie ide o chemoterapiu, niekedy v kombinácii s biologickou liečbou, alebo o hormonálnu liečbu.
Ako predchádzať zlomeninám
Metastáza nádorových buniek v kosti spravidla neohrozuje svojho nositeľa na živote, no nebezpečné sú komplikácie – kostné udalosti, ktoré pri nej hrozia, a ku ktorým (časom) dochádza. Aby sme znížili riziko ich vzniku, je moderná liečba kostných metastáz zameraná predovšetkým na zabránenie (prevenciu) vzniku osteolýzy, oslabených miest, ktoré vznikajú odbúraním kosti osteoklastami.
Bisfosfonáty
V súčasnosti máme k dispozícii 2 účinné lieky. Skupinu liekov s názvom bisfosfonáty. Používajú sa nielen v onkológii, ale aj na liečbu osteoporózy. Bisfosfonáty účinkujú tak, že sa zabudujú do organickej zložky kosti (kostnej matrix), a spevnia ju tak, že osteoklasty ju potom ťažko rozpustia. Sú efektívne v prevencii kostných udalostí. Liečba sa môže podávať pacientom s dobrými obličkovými funkciami, s primeranou, nie nízkou hladinou vápnika v krvi. Pred začatím liečby je však potrebná kontrola chrupu; zriedkavým, ale závažným nežiaducim účinkom, totiž môže byť poškodenie dolnej čeľuste, najmä v prípade zanedbaného, dlhodobo neošetrovaného chrupu. Predpokladom úspechu liečby je dostatočná hladina vápnika a vitamínu D v krvi (stavebných materiálov kosti). Bisfosfonáty existujú v tabletkovej, aj infúznej forme.
Tabletková forma je praktická, lebo tabletku môže pacient užívať doma. Menej praktické je, že liečivo sa z tabletky ťažko vstrebáva (dostáva do tela), a preto niekoľko hodín pre užitím a niekoľko hodín po ňom, je zakázané jesť, a dokonca, pacient by si nemal ani ľahnúť. Dodržať tieto podmienky, nie je až také jednoduché, ak si uvedomíme, že väčšina pacientov je vyššieho veku, sú menej pohybliví (majú kostné metastázy), užívajú mnoho iných liekov na iné choroby, prípadne potrebujú dodržiavať diétny režim (napríklad diabetici). Nevýhodou infúzie zas je, že kvôli nej treba ísť k lekárovi. Našťastie, stačí ju podávať raz za 3 – 6 týždňov, a na rozdiel od tabletky, odpadávajú pochybnosti o tom, koľko účinnej látky sa dostane do tela. Lieky tejto skupiny sú plne hradené zdravotnými poisťovnami.
Monoklonálna protilátka – denosumabom
Druhou, modernejšou, a podľa výsledkov porovnávacích štúdií aj účinnejšou liečbou kostných metastáz, je cielená liečba monoklonálnou protilátkou – denosumabom. Ide o v laboratórnych podmienkach vytvorenú protilátku, cielenú proti RANKL (to je látka, ktorá aktivuje k činnosti osteoklasty). Monoklonálna protilátka sa naviaže, a tým RANKL zneškodní, neutralizuje. Denosumab, podobne ako bisfosfonáty, sa používa sa aj v liečbe osteoporó V onkológii sa podáva raz za mesiac, ako podkožná injekcia. Tak, ako pri terapii bisfosfonátmi, pred začiatkom liečby je nutná kontrola u zubára. V podmienkach slovenského zdravotníctva, je použitie denosumabu obmedzené na kostné metastázy pri karcinóme prsníka alebo prostaty, a je len čiastočne uhrádzaný zdravotnými poisťovňami.
Liečba kostných metastáz významne pokročila
Pacienti s kostnými metastázami majú – vďaka novým liekom proti rakovine a novým liekom, špecificky určeným na liečbu kostných metastáz – oveľa lepšiu perspektívu. Napriek tomu, vo väčšine prípadov zostáva nádorová metastatická choroba, postihujúca skelet, nevyliečiteľná.
V súčasnosti neexistuje prostriedok, ktorý by zabránil vzniku metastáz. Najlepšou prevenciou preto zostáva dôslednosť – zabráňme vzniku nádoru, alebo, keď už vznikne, včasne ho odhaľme a okamžite liečme, skôr, než stihne vytvoriť metastázy.
Autorka pôsobí na Onkologickej ambulancii FN Nové Zámky
Zdroj: Magazín Onko, Medmedia (www.medmedia.sk)
